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原发性醛固酮增多症的无创分型 原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是最常见的内分泌性高血压。既往国外研究报道PA占所有高血压的5%~10%，其患病率随着高血压的严重程度而增加［1］。国内一项针对顽固性高血压患者的研究显示PA的患病率为7.1%［2］。近期，本中心的流行病学研究提示在中国新诊断的高血压人群中，PA的患病率为4%~7%［3］。与原发性高血压患者相比，PA患者罹患脑卒中、冠状动脉疾病等心血管疾病风险及死亡风险显著增加［4］。由于PA患病率高、危害大，其已成为全球关注的公共卫生问题。 PA的诊断流程包括：筛查、确诊和分型。PA可分为单侧PA（unilateral primary aldosteronism，UPA），包括醛固酮瘤、醛固酮癌、单侧肾上腺皮质增生等，及双侧PA（bilateral primary aldosteronism，BPA），如特发性醛固酮增多症、家族性醛固酮增多症等［5］。分型诊断的目的主要是明确肾上腺病变部位为单侧还是双侧，单侧通常首选手术治疗，而双侧通常首选醛固酮受体拮抗剂治疗［6］。可见，分型诊断指导治疗方案的选择具有决定性作用。目前，分型诊断的方法主要包括肾上腺CT和肾上腺静脉取血（adrenal venous sampling，AVS）。由于CT分型的准确性只有50%~70%，大部分有手术意愿的PA患者均需进一步行AVS明确分型［7,?8,?9］。但AVS是一项操作难度大、费用较高的侵入性检查。因此，寻找简单的、无创性的评价方法至关重要。近年来，PA的分型方法有较多新手段和新方法，如临床预测模型、68Ga-Pentixafor PET/CT等。本文对传统分型措施及该领域相关研究进展进行归纳总结和评述，旨在优化诊断流程，指导临床。 一、肾上腺CT检查 肾上腺CT是PA分型诊断的首选检查。其可排除肾上腺的癌性病变（直径常>4 cm），并具有非侵入性、快速、相对便宜等优点而被广泛应用。但肾上腺CT对PA分型有其局限性，一方面CT灵敏度有限，容易漏诊微小病灶，另一方面，CT难以直接判定占位是否有功能。Williams等［10］在一项回顾性研究中，比较根据肾上腺CT（235例）或AVS（526例）行肾上腺切除术的治疗效果，结果显示前者生化缓解率明显低于后者（80%比93%，P<0.001）。Rossi等［11］的队列研究发现在手术治愈的单侧PA患者中有28%未发现肾上腺CT或MRI异常。Nanba等［12］研究报道肾上腺CT与AVS在肾上腺分型诊断的一致率仅为51%。本中心的回顾性研究分析了同时行肾上腺CT及AVS的356例PA患者，发现两者诊断的符合率仅为75%［13］。可见，仅依靠肾上腺CT进行PA分型并不可靠，有可能造成临床决策的误判，影响疗效及预后。 二、AVS检查 AVS是判断肾上腺功能侧最可靠、最准确的方法，被公认为PA分型诊断的“金标准”，指南推荐有手术意愿的PA患者通常需行AVS指导治疗方式的选择［5,?6］。但AVS为侵入性检查，耗时费力且技术要求高，致该技术难以广泛开展，在中国常规开展AVS的医院也仅10余家。此外，该检查有一定辐射，目前尚无统一的标准化流程，各个医疗单位可能采用不同的操作流程和诊断切点，报告结果解读异质性高。 AVS可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋的AVS和非ACTH兴奋的AVS（即常规AVS）。Monticone等［14］对76例行常规AVS和ACTH兴奋的AVS的PA患者进行分析，结果发现ACTH兴奋可以提高双侧肾上腺静脉插管成功率，两种AVS在结果判断的一致性可以达到88%。有研究也提示使用ACTH兴奋可以提高双侧肾上腺静脉插管的成功率，并且不明显影响优势侧的判断［15,?16］。日本的一项研究发现ACTH兴奋可将AVS成功率从67%提高到89%，但优势侧比例从62%降到28%［17］。另外有一些研究表明ACTH兴奋会降低AVS的优势侧指数［18,?19］。目前，对于哪一种AVS更好尚无统一意见。 三、UPA预测模型：筛选可绕过AVS进行手术的患者 目前指南建议：35岁以下的PA患者若合并自发性低钾血症、高醛固酮（血醛固酮>30 ng/dl），CT扫描符合典型单侧腺瘤的影像学特征，即可绕过AVS，直接进行单侧肾上腺切除术［5,?6，20］。但值得注意的是，该建议的推荐强度不高，其研究结论主要基于2014年Lim等［21］的一项回顾性研究。该研究中肾上腺影像学检查诊断单侧肾上腺病变的总体准确率为58.6%，而在年龄<35.1岁的PA患者中，肾上腺CT和AVS的符合率为100%，但该研究中满足上述条件的样本量很少（仅6例）。随后Umakoshi等［22］进一步验证了年龄<35岁的典型PA患者［低钾血症、血醛固酮升高（>