腹腔镜阑尾切除术-ppt课件.pptx

腹腔镜阑尾切除术 腹腔镜阑尾切除术 2016-12-10 外一科 概述阑尾炎是?普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。在欧美国家，阑尾炎的每年平均发病率在0.1%左右。1886年?哈佛大学教授RegineldFitz提出把阑尾切除术作为治疗阑尾炎的恰如其分的方法，1900年Riddle等声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还希望，于是纷纷采用手术治疗方法，至今已有百年之余。1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术。早年曾有人认为阑尾切除术已是经典和成熟的手术，本身切口小、损伤轻，似无必要行?腹腔镜手术。但随着腹腔镜设备和技术的发展，腹腔镜具有安全、效好，减少术后疼痛，功能恢复快及术后?肠粘连少等优越性。 腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术（CA）的比较开腹阑尾切除术已有100余年历史，是经典成熟的手术。多数病人可用小切口完成，并发症发生率并不高，二者具有相同的安全性和治疗效果，相反腹腔镜手术后腹腔内脓肿的发生率明显增高。故有些学者对腹腔镜行阑尾切除的必要性提出疑问。但不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人需扩大切口。妊娠期阑尾炎或异位阑尾炎的诊断和治疗有时也不简单。腹腔镜可提高其诊断的精确率。检查范围广阔。术者能更好地观察盆腔大小和大部分其他腹内脏器，还可发现其他病变如 Meckel憩室、?阑尾类癌及?盲肠?憩室等病变。妊娠期阑尾炎误诊率可高达35%～55%，并可导致早产和流产，其发生率可近5%～6%。Schreiber治疗妊娠期阑尾炎的成功经验无疑给我们提供了依据。另外，当术中发现阑尾基本正常时，由于切口小，很难全面探查腹腔脏器以了解引起腹痛的真正原因。开腹手术切口感染率可达4%～7%，?阑尾炎术后肠粘连可导致术后经常腹痛，甚至?粘连性肠梗阻，可见CA并非已尽善尽美。 适应症急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎合并?腹膜炎者怀疑有急性阑尾炎，又难以确诊的病例不能完全排除腹部外科疾病及女性内?生殖系统疾病者。 禁忌症1.腹腔内广泛粘连。不能造成满意的?人工气腹者，但要注意多次的手术史并不一定是?禁忌症。种病人也许腹腔内粘连并不广泛。相反有些无手术史的病人腹腔内部存在着广泛的粘连，而成为急性腹腔镜检查失败的原因。2.弥漫性腹膜炎伴肠梗阻、肠麻痹，进气腹穿刺针时，肠腔胀气易损伤肠管3.各种?腹部疝，特别是食道?裂孔疝，易嵌顿4.严重的心肺疾病，?急性心肌梗塞不能耐受人工气腹者。?陈旧性心肌梗塞，?肺气肿，过度肥胖与消瘦为相对禁忌症5.严重的?出血倾向或?凝血功能障碍者6.病人极度不配合。 术前准备术前禁饮食6小时血尿常规及凝血功能检查感染性疾病筛查备皮（从剑突至大腿上1/3）留置导尿管合并有化脓性腹膜炎术前应用抗生素治疗 手术器械 手术步骤采用气管插管全身麻醉病人取仰卧位，躯体应妥善捆好，以 免术中需要倾斜手术台时病人摔落放置套管后探查腹腔游离阑尾，处理阑尾系膜切除阑尾及取出阑尾检查手术区域拔出套管，缝合切口 放置套管及位置脐环上缘作弧形切口约1cm制造人工气腹，插入1cm套管，导入腹腔镜在左下腹及下腹正中少血管区作 0.5cm切口，分别插入0.5cm套管套管内放置操作器械 戳孔的位置 游离阑尾下腹套管插入一把组织固定钳， 钳住阑尾体或尖端经脐部套管插入另一把组织钳， 钝性分离炎性的粘连某些粘连偶尔需做锐性分离或 用双极电刀仔细凝切 处理阑尾系膜提起阑尾，使阑尾系膜打开弯钳在阑尾系膜靠近阑尾根部 无血管的部位戳孔处理阑尾系膜 处理阑尾系膜方法腹腔内丝线结扎双极电凝施夹结扎线体外打结结扎预制环状结扎带内镜钉合器 切除阑尾清楚地显露阑尾根部用圈套器于阑尾根部做两道环扎用金属夹夹闭环扎处远端1cm处阑尾，电刀或内镜剪在金属夹与环扎线之间切断 取出阑尾从脐部套管中取出（5mm或 10mm)。阑尾太粗，不能通过套管时， 用标本袋套住阑尾后取出。 拔出套管，缝合切口操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤出排净腹部CO2气体穿刺处的筋膜均应缝合，避免切口疝的可能发生 术后处理抗生素运用进食时间出院时间 术中注意事项插入气腹针和套管寻找阑尾的方法分离阑尾逆行切除阑尾冲洗腹腔及放置引流中转开腹时机的选择 下列情况，必须及时行开腹手术阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘连，解剖关系不清阑尾异位，如?腹膜外位或?盲肠壁内异位，解剖困难阑尾?恶性肿瘤发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管、不可控制的出血等。 LA手术存在难点阑尾取出困难 (1)初期我们分离、结扎、切断阑尾系膜时，一般远离阑尾管腔，因阑尾组织粗大，难以取出，应尽量沿管腔分离、结扎、切断阑尾系膜;(2)为避免阑尾污染切口及腹腔，我们使用标