血栓性血小板减少陈中军.ppt

2013.5 2013.5 　 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。作为一种少见疾病、临床与实验室征象又缺乏特异性，TTP是血液科医生最难做出诊断的疾病之一。 前言 2013.5 当前第1页\共有41页\编于星期四\12点 前言 TTP是一种少见的致命性疾病，有高度的异质性 总死亡率在10%～22%之间 22%～45%的患者在30天内出现病情恶化 远期复发率在为13%～40% 2013.5 当前第2页\共有41页\编于星期四\12点 历史回顾 2013.5 当前第3页\共有41页\编于星期四\12点 历史回顾 1924 年Moschcowitz 首次报道该病 TTP 死亡率超过90％ 住院患者平均存活时间14 天 80％在发病后3月内死亡 2013.5 当前第4页\共有41页\编于星期四\12点 1976 年，Bukowski 等人发现血浆置换对该病有效 血浆置换作为TTP 的一线标准治疗方案沿用至今 历史回顾 2013.5 当前第5页\共有41页\编于星期四\12点 20世纪80年代，Moake等发现TTP患者血浆中存在超大分子量的血管性血友病因子(vWF)。 血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解成不同大小的多聚体或者二聚体。vWF依赖于Ca2+和Zn2+，在高切变力下有活性。 历史回顾 2013.5 当前第6页\共有41页\编于星期四\12点 1996 年Tsai 及Furlan 各自独立分离出裂解vWF多聚体的蛋白酶，并于3年后经纯化、克隆，最终命名为ADAMTS13 另有试验进一步证实编码ADAMTS13 的基因突变可以导致先天性TTP 发生。 历史回顾 2013.5 当前第7页\共有41页\编于星期四\12点 临床表现 2013.5 当前第8页\共有41页\编于星期四\12点 临床表现 遗传性 先天性TTP（2%~3%）: 遗传性vWF-CP基 因缺乏 TTP 特发性TTP（大多数）：无病因可寻。 获得性 继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移 植与妊娠等。 继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体，抑制了vWF-CP活性。 2013.5 当前第9页\共有41页\编于星期四\12点 血小板减少性出血 微血管性溶血性贫血（MAHA） 复杂多变的神经系统症状 肾脏损害 发热 经典五联征 临床表现 2013.5 当前第10页\共有41页\编于星期四\12点 五联征(20%~40%) 三联征(血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血及神经精神症状) (60%~80%) 临床表现 2013.5 当前第11页\共有41页\编于星期四\12点 血小板减少性出血 约25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同时有微血管损害，出血通常不与血小板的减少相关，而可能表现的更严重。主要表现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。 临床表现 2013.5 当前第12页\共有41页\编于星期四\12点 微血管病性溶血 40％的患者出现溶血，间接胆红素增高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大，少数情况下有雷诺现象。 临床表现 2013.5 当前第13页\共有41页\编于星期四\12点 临床表现 神经系统症状 典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程度常决定血栓性血小板减少性紫癜的预后 神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。 2013.5 当前第14页\共有41页\编于星期四\12点 Silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占90%)，其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头 痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。 临床表现 2013.5 当前第15页\共