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医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别 : 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写,表 3-5 由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓名
性
别
出生年月
民
族
学历 所学系、专业
家庭地址及邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业机构名称及
登记号
原执业机构地址
原执业级别获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
邮政编码
原执业类别
个人
个
人
工
作
经
历
时
间
单
位
技术职务
证明人
身体和健康
状况
其他要说明
的问题
申请人签字:
年
月
日
拟变更注册事项
变更注册理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机
构意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机构上级主管部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
原注册卫生行政部门审批意
见 印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构意见
级别: 类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构上级主管部门意见
级别: 类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执行机构登记号:机构地址及邮编:
执行机构登记号:
机构地址及邮编:
卫生行政部门
级别:
的审批意见
类别:
聘用的科目:
印
章
负责人:
年
月
日
执业医师
医师执业
证书编码
执业助理医师
备
注
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