2020多学科合作规范眩晕头晕诊治.doc

2020多学科合作规范眩晕/头晕诊治 眩晕/头晕的诊治涉及多个学科，包括神经内科、耳鼻喉科、骨科、精神心理科、眼科、儿科和内科等，从单一学科的视角看眩晕/头晕具有局限性，多学科合作是必然趋势，它将机械割裂的学科和专业知识有机地结合，推动诊疗规范化。国内外研究发现，以神经内科为主的眩晕中心所涉及疾病谱不仅有中枢性前庭疾病，占更大比例的是外周性前庭疾病，正确掌握多学科的专业知识必需而且急切。《眩晕诊治多学科专家共识》（文中简称共识）的发表推动了全国眩晕/头晕诊疗工作的开展，《共识》是简洁的、刻板的，而临床是生动的、多变的，2015年，Bisdorff等发表了前庭疾病国际分类的概述，搭建了眩晕/头晕诊断和研究的框架，即从4个症状（眩晕、头晕、前庭-视觉症状和姿势性症状）入手，再从4个层面（症状和体征、综合征、疾病和发病机制）深入展开，是解读《共识》的路径。 一、症状与体征眩晕/头晕是最常见的临床症状之一，它是患者的主观描述，头晕和眩晕定义的混乱，尤其是对英文词意的不同理解，直接影响着临床医生的病史采集、诊断思路、辅助检查的选择，甚至影响着会诊、转诊方向的判断。一直以来，被国内、外广泛采用的针对头晕和眩晕定义的描述和分类是Drachman和Hart在1972年提出的老的观点，即头晕被认为是所有类似症状的总称，将其再分为眩晕、晕厥前期、头昏和平衡失调，其中头晕包含眩晕。由于这种分类方法不能满足临床的需求，2009年前庭症状国际分类的工作完成并颁布，将平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍出现的复杂症状分为眩晕、头晕、前庭-视觉症状和姿势性症状4类并给出每个症状的明确定义，其中最重要的变化是在新的前庭症状分类中，头晕和眩晕不再是从属关系而是各自独立的等位症状，而且各自又包含自发性和诱发性两个亚类别，患者的病程中可能同时出现头晕或眩晕症状。只有了解新的知识点，才能理解2015年Barany学会颁布的新版良性阵发性位置性眩晕（BPPV）诊断标准中将患者症状描述为：患者体位变化出现的位置性眩晕或头晕，BPPV不仅可能出现眩晕还可能出现头晕，同时有助于耳石复位治疗后的残余头晕症状的分析判断。眼球震颤简称眼震，是有实用价值的体征，眼震按照部位分为外周性眼震和中枢性眼震；按照眼震的出现是否与患者头位相对于重力空间位置的改变有关分为自发性眼震、诱发性眼震。眼震观察需要对Ewald定律（第Ⅰ、第Ⅱ、第Ⅲ）的准确理解，体现在：①BPPV的诊疗中，就是根据位置诱发试验中患者眼震的性质和方向，判定责任半规管及侧别，是嵴帽结石还是管结石，再制订具体耳石复位计划。在位置诱发试验检查开始时，要求患者头部与待测半规管处于与重力线平行的垂直位置，在检查过程中，保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才能得到最大强度的位置性眼震，这也是手法复位操作成功的关键。②后半规管与上半规管受刺激时情况相反，Dix-hallpike试验后半规管BPPV出现垂直向上+扭转眼震，而上半规管BPPV出现垂直向下+扭转眼震，可以用反向Epley方法进行上半规管BPPV石复位治疗。③床边眼球运动检查3步法（头脉冲试验、眼震和眼偏斜）简称为HINTS是近期临床研究热点。其中头脉冲试验（HIT）检查用于临床评价眩晕及失衡患者前庭-眼反射，检查中如果眼球以相同的振幅向头部运动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点，前庭眼反射（VOR）正常，HIT阴性，可能定位中枢疾病；如果出现矫正性扫视，HIT阳性，提示可能为外周性前庭损害。单一的HIT检查存在假阳性和假阴性（表1），其临床价值容易被高估，只有全面的HINTS才具有区别外周抑或中枢的价值。 眩晕/头晕不仅与颅脑有关还和耳有关，耳不仅是听觉器官还是平衡器官，其结构和功能损害可以表现为耳聋、眩晕/头晕等症状，耳聋和眩晕/头晕可以为孤立症状也可以伴发。在前庭功能检查技术有着突飞猛进的今天，听力学检查依然在头晕/眩晕诊治中排在首位，它是部分眩晕/头晕相关疾病的特点和标志（疾病定性），是部分眩晕/头晕相关疾病损害解剖定位于中枢抑或外周的标志（疾病定位），是部分眩晕/头晕相关疾病治疗效果评估的客观指标，其临床价值权重大于前庭功能检查。听力状况评估的困难和听力知识储备不足，制约了神经内科和基层医院眩晕/头晕诊治工作的开展，当受到客观条件限制的基层医院、急诊或神经内科医生接诊眩晕/头晕患者却缺少听力学评估手段时，必须谨记：在查"晕"时不要忽略了查"聋"，在控制症状中的"晕"时不要忽略了"聋"的治疗，通过会诊或转诊使患者得到最恰当的诊治。在听力学检查手段中纯音测听和听性脑干反应最主要的区别是，前者是主观听力测试，后者是客观听力测试、是鉴别伪聋的客观依据。耳聋的专业术语描述非常重要，国际卫生组织对于听力损失和聋的定义有着明显区别。听力损失是指一个