2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南要点.doc

2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南要点 高血压性脑出血（HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》主要针对我国自发性脑出血（SICH）中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍，指南主要推荐意见如下。 急救处理和神经影像学检查 1. 院前急救推荐意见：对突然出现的疑似HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。2. 急诊处理推荐意见：急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断， 完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。 神经影像学检查 推荐意见： 1. 接诊后尽早行头颅CT或MRI检查， 明确HICH诊断(Ⅰ级推荐， A级证据) 。 2. CTA、MRI、MR A、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(Ⅰ级推荐，B级证据)。 3. 有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，A级证据)。 4. 平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险(Ⅱb级推荐，B级证据)。 5. 评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素(Ⅰ级推荐，A级证据)。 HIGH的诊断和鉴别诊断 推荐意见：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。确诊HICH需要行全面相关检查， 排除其他各种继发性脑出血疾病(Ⅰ级推荐，C级证据)。 HIGH的专科非手术治疗 1. 降低颅内压（ICP）的检测与治疗 推荐意见：  对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝(Ⅰ级推荐，B级证据)。 有条件时可以考虑对GCS 3~8分HICH患者进行有创性ICP监测(Ⅱb级推荐， C级证据) 。 甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP， 减少脑疝发生风险； 可根据具体情况选择药物的种类、治疗剂量及给药次数(Ⅰ级推荐，C级证据)。 2. 镇静镇痛治疗推荐意见： 建议对重症HICH患者， 特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗(Ⅰ级推荐，C级证据)。 3. HIGH后的血压管理 推荐意见： 收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的(Ⅰ级推荐，A级证据)，降至130mmHg以下会增加颅外缺血风险(Ⅲ级推荐，A级证据)。 收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标(Ⅱa级推荐，C级证据)。 收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，围手术期收缩压降至120~140mmHg可能是安全的(Ⅱb级推荐，B级证据)。 4. 防治血肿扩大的药物治疗 推荐意见： HICH后血压升高(>160mmHg)有促进血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，B级证据)；强化降压(<140mmHg)有可能降低血肿扩大的发生率(Ⅱb级推荐，A级证据)。 氨甲环酸可以降低HICH患者血肿扩大的发生率(Ⅱa级推荐，A级证据)，但不能改善生存率及神经功能预后(Ⅲ级推荐，A级证据)。 CT平扫显示血肿“岛征”“混合征”等阳性征象的HICH患者中，氨甲环酸抗纤溶治疗不能改善预后(Ⅲ级推荐，B级证据)。 5. 其他推荐意见： HICH患者应该在配备有专业医护人员的NICU或卒中单元进行监测和治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。 无论既往是否有糖尿病，均应监测HICH患者血糖，并将血糖控制在正常范围，避免过高或过低(Ⅰ级推荐，C级证据)。 应控制HICH患者发热， 防止体温过高(>38.5℃)(Ⅱb级推荐，C级证据)。 对于癫痫发作，应使用抗癫痫药物进行治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。 对于血肿累及皮质区HICH患者，可以预防性使用抗癫痫药物(Ⅱa级推荐，C级证据)。 在HICH患者开始进食前，应进行吞咽功能评估和筛查，降低发生吸入性肺炎的风险(Ⅰ级推荐，B级证据)。 HICH患者入院后尽早使用间歇性空气压缩装置，预防静脉血栓形成(Ⅰ级推荐，B级证据)。 HIGH的外科治疗 推荐意见： 1. 对于小脑幕上HICH患者，若出现严重颅内高压甚至脑疝，应紧急手术清除血肿；血肿清除可以在一定程度降低病死率并