2020急性呼吸窘迫综合征的临床亚型（完整版）.doc

2020急性呼吸窘迫综合征的临床亚型（完整版） 随着对急性呼吸窘迫综合征认识的不断深入，发现其作为一种异质性很强的临床综合征，存在不同的临床亚型。现就近年来其主要的临床分型进行综述，有助于理解其异质性并识别不同类型的患者，有益于进一步开展个体化治疗的临床研究。 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）最早由Ashbaugh等[1]于1967年报道，描述了12例创伤、急性胰腺炎、病毒性肺炎等引起的以难以纠正的严重低氧性呼吸衰竭和肺顺应性下降为特征的患者，并在使用呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）后氧合得到改善。1994年欧美联席会议（American-European consensus definition，AECC）首次提出了ARDS的具体诊断标准[2]，2012年对AECC标准进行修订后的柏林定义目前被大家所公认[3]。尽管人们对于ARDS的认识在不断进步与完善，但临床上的治疗方法仍很有限，多数临床研究以失败告终，病死率仍居高不下，国际多中心的LUNG SAFE研究结果显示重度ARDS患者的住院病死率高达46.1%[4]。越来越多的临床医师已逐步意识到ARDS作为异质性很强的临床综合征，借助临床特征、生物学及形态学等参数可将其分为不同的亚型，有助于实现个体化与精准化治疗，帮助突破目前ARDS治疗的瓶颈。基于此，本文就近年来ARDS临床亚型相关研究综述如下。 一、根据疾病严重程度分型 柏林定义根据氧合指数（PaO2/FiO2）将ARDS分为轻、中、重度，其对应的病死率分别为27%、32%和45%[3]，随着严重程度的升高病死率呈上升趋势，有助于判断预后，同时也显示出不同的亚型。一项对356例诊断ARDS患者的尸检研究结果显示，弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）仅占45%，而中度和重度ARDS患者病理学改变更倾向于DAD[5]，提示中度和重度ARDS患者具有更高的同质性，这在进行临床研究时有重要参考意义，因纳入人群时需要选择同质性更好的患者，如中度和重度患者。例如评估肌肉松弛剂在ARDS治疗中的ACURASYS研究[6]和俯卧位在ARDS治疗中的PROSEVA研究[7]，均选择PaO2/FiO2<150 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的患者，得出了与治疗相关的生存获益。与此同时，有学者提出根据PaO2/FiO2重新分类，Maiolo等[8]以PaO2/FiO2为150 mmHg[PEEP=5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时]作为截点将ARDS患者分为轻-中度和中-重度两种类型，结果显示两个亚组之间的解剖学与生理学特征有所不同，中-重度亚型较轻-中度亚型气道峰压和动脉血二氧化碳分压更高，肺重量更大，未充气肺组织和不均一性更明显，可复张性更高。 目前对严重程度的分型主要基于柏林定义，用于判断预后并根据不同的分型采取不同的呼吸支持策略，但该分型在识别同质性患者和评估治疗效果与预后等方面仍有缺陷，在中度ARDS患者中就存在一定的异质性，以PaO2/FiO2为150 mmHg将ARDS患者分为轻-中度和中-重度，可能会更好地指导研究人群和治疗方案的选择。 二、根据病理学分型 DAD被认为是ARDS急性期的组织学特征，主要表现为水肿、透明膜形成、炎症细胞浸润，继而间质纤维化及Ⅱ型肺泡上皮细胞增生[9]，而透明膜的存在是DAD诊断关键所在[10]。但并不是所有ARDS病理学都存在DAD，如前所述，临床诊断ARDS的患者中仅约一半病理学改变符合DAD，其他病理学改变包括肺炎、肺出血、肺水肿、肺栓塞、肺纤维化及机化性肺炎等[5]；也不是所有以DAD为病理学表现的就是ARDS，如急性间质性肺炎、特发性肺纤维化急性加重以及肺移植受体的原发性移植物功能障碍等，均可表现出DAD[9]。考虑到ARDS患者很难实行肺活检，且由于肺内病变存在不均一性，不同取材部位所得出的病理结果可能有所不同，以及病程不同时期对病理结果的影响，故DAD并非ARDS诊断的必备条件。但这些病理研究结果提示，ARDS依据病理类型可能存在不同亚型，Lorente等[11]对149例ARDS尸检患者的临床特征进行分析，发现有DAD的患者较没有DAD的患者病死率更高，氧合指数和肺顺应性更差，序贯器官功能衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分和国际标准化比值（international normalized ratio，INR）更高，死因多为低氧血症而少有休克，并提出包括PaO2/FiO2、动态肺顺应性和年龄3个变量的DAD预测模型（敏感度：0.45；