2020围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识（完整版）.doc

2020围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识（完整版） 围绕肝门横沟（第一肝门）及周围的胆道疾病是胆道外科的难点与焦点，涵盖结石、肿瘤、炎症、损伤与先天性解剖异常等所有胆道的良恶性疾病。由于特殊的解剖位置及特殊的病理生理学进程，导致临床上处理此类疾病具有手术难度大、风险高、围手术期并发症发生率与病死率高、预后不佳的特点。临床上亟需能体现此类疾病诊治的共同规律的技术规范。 围肝门外科技术临床应用路径涉及术前评估与手术规划、术中再评估与手术操作及术后管理等的围手术期诊治全过程，对于提高围肝门胆道疾病诊疗的有效性和安全性具有重要意义［1］。中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科学组邀请国内部分专家，经反复讨论，特制定本专家共识。 1    围肝门区域的解剖范畴与特点  围肝门区域是以进入第一肝门的脉管结构为中心，包含邻近肝实质和肝门板纤维结缔组织的立体解剖区域。根据黄志强院士提出的“围肝门外科概念与实践”，其背侧边界（底部）是尾状叶，腹侧边界（顶部）是肝方叶，下缘是胆囊管汇入胆总管处，上缘是肝门横沟的顶端，右侧边界是P点，即右前右后胆管的分界点，左侧边界是U点，即左内左外胆管分界点［2］。此区域包含肝门板、脐板和胆囊板的一部分，以及出入第一肝门的肝动脉、门静脉、胆管和淋巴神经等结缔组织。 围肝门区具有解剖空间狭小、解剖位置深在、解剖显露困难、解剖变异复杂和解剖构型多样等特点。文献报道肝门胆管的汇合方式至少存在6种（见图3）［3］；门静脉的汇合方式至少存在4种［4］（见图4）；根据Michels分型，肝动脉至少有10种不同的分型与汇合方式［5］；根据基于三维成像的CRL分型，肝动脉也可以分为9种分型［6］。此外，三套脉管系统的空间构型也存在不同组合：如正常情况下，右肝动脉走在胆管后方进入肝脏，但约8%的右肝动脉从胆管前面进入肝脏［7］。除了肝门区脉管存在较多的变异与空间构型的变化外，在P点与U点处，二级胆管分支与进入左右半肝的门静脉与肝动脉的分支也存在不同的空间构型：如在P点，肝右动脉与门静脉右支存在北绕型与南绕型的不同立体构象（见图5）［8-9］，P 点位置也可因门静脉汇合方式的变异如门静脉右前支来自左支而向肝门移动；在U点，肝左动脉与门静脉矢状部之间的空间关系也可分为3类［10］。B3 胆管与门静脉矢状部之间的垂直空间关系又可分为3类［3，11］。 上述解剖特点，尤其是三套脉管在进入第一肝门和进入肝段两个位置存在不同的空间构型的变化，导致：（1）围肝门区手术须根据术前全面评估，制定个体化的手术路径与方案。（2）解剖困难，易导致正常脉管的医源性损伤。（3）胆肠吻合难度大。（4）肿瘤性病变的根治性切除率低。（5）手术并发症多，预后差。         建议1：术前应充分评估与认识病人的围肝门区的解剖结构，重点关注解剖变异，在全面影像学评估的基础上，制定个体化的手术方式与路径，避免误伤正常的脉管结构。 2    肝板系统的解剖与临床意义 第一肝门处的胆管和血管周围的Glisson鞘的结缔组织相互融合增厚形成肝板系统，包括左右肝管汇合处上方的肝门板或门板（hilar plate）、胆囊板、位于门静脉左支脐部上方的脐板和覆盖静脉韧带的Arantius板（见图8）［12］。其中肝门板呈冠状位居于核心位置，为覆盖在左右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，下方与肝十二指肠韧带延续。肝门板的上界毗邻左内叶S4；在右上方移行为胆囊板，右侧以纤维囊包裹右支门静脉蒂并延续于肝内的Glisson鞘。其中门静脉右前叶支位于胆囊板的外上方头侧深面。在右下方，右门静脉后叶支进入Rouviere沟内。肝门板的左侧移行为脐静脉板（腹侧），分别包绕S2、S3和S4门静脉，在左上方延续于Arantius板（静脉韧带背侧）。肝门板是一个立体的结构，结缔组织结构是脉管与肝实质的分界面，在肝门板的上方无重要的胆管或血管分支穿过，可以在肝门板与肝方叶之间进行分离，这是肝门板降低技术的解剖学依据。在肝门板的下方，有门静脉发出进入尾叶与肝门板的静脉分支，在游离门静脉左右分叉时应注意解剖与结扎。         肝门板是手术时由肝外进入肝内的重要解剖标志，切开肝门板后可以进行二级肝门结构的鞘外分离，肝门结构显露方法有筋膜内入路（intrafascial approach），经肝外（或内）筋膜外入路（extrahepatic or intrahepatic extrafascial approach）和筋膜外经肝裂入路（extrafascial and transfissural approach）［13］。打开肝门板可以很好地显露入肝门的脉管结构，控制入肝的血流。 建议2：应重视与熟悉肝门板的解剖在围肝门区手术中的重要作用，运用适宜的肝门板显露技