病历书写与管理基本规范.pptx

病历书写与管理基本规范 （2022年版）;目 录 病历书写基本要求 门（急）诊病历书写要求及格式 住院病历书写要求及格式 处方、医嘱和辅助检查报告单书写要求及格式 知情同意书 病案（病历）管理与质量控制;一、病历书写基本要求; ; ;;; ;; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;16.日常病程记录示例;17.上级医师查房记录书写要求 ①上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、补充的病史和体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医帅查房记录包括上级医师首次查房记录和上级医师日常查房记录。 ②上级医师是指三个级别中的中间级别及以上的医师，包括但不限于主治医师、副主任医师和主任医师。 ③上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。 ④上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应至少每天1次，病重者至少2天1次、一般患者应每周1~2次。对疑难、危重病例，必须有科主任或三个级别中最高级别医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。; ; ; ; ; ; ;27.转科记录书写要求及格式 ①转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 ②转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 转出记录格式; ;29.转入记录示例;30.阶段小结书写要求 ①阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所做的病情及诊疗情况的总结。②阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及住院时间长的原因、今后准备实施的诊疗方案等。 ③交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 31.阶段小结格式;32. 抢救记录书写要求①抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所做的记录。②抢救记录的内容包括患者病情变??情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录由参加抢救的执业医师书写，主持抢救的医师审核并签字。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、心肺复苏、气管插管、呼吸机的使用、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师、护士等医务人员的姓名及专业技术职称。③抢救记录书写时间及抢救时间、实施的措施等时间应当具体到分钟。因抢救患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明;33.抢救记录示例;34.有创诊疗操作记录书写要求①有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种有创诊断、治疗性操作（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。②有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时书写，不得超过24小时。可另立单页，也可在病程记录中记录。 ③诊疗操作中使用的医疗器械的条形码在操作完成后由操作者即刻粘贴于条形码粘贴（信息记录）单上。若使用大型医疗器械，需记录所使用的大型医疗器械的名称、关键性技术参数等信息以及与使用质量安全密切相关的必要信息。35.有创诊疗操作记录的格式; ;37.会诊记录书写要求①会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。②会诊记录应另页书写，急会诊时间应记录到分钟。③急会诊尚需记录会诊到达时间（较以前增加了一个项目要求）。④多学科会诊由邀请科室的经治医师书写，主持人审修签名（较以前增加了一个会诊格式）。⑤普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊意见记录。; ; ; ;42.术前小结及术前讨论结论记录示例; ; ;46. 死亡记录书写要求死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立专页。47.死亡记录书写格式（同前无变化）;48.死亡病例讨论结论记录书写要求死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成，死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。科室应当按照本机构统一制定