执业医师内科复习指导-胸腔积液.doc

PAGE / NUMPAGES 第十一单元 胸腔积液 ? 一、病因 ? 根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见,中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的. ? 结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是　 Ａ渗出性 B漏出性 C乳糜性 D脓性 E血性 答案：A ? ? (1３~16题共用备选答案） （20０4) A．漏出液 B.渗出液 C.脓性胸液 D.血性胸液 E。乳糜性胸液 13。充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 答案：A（2004) 14.系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 答案：B（２0０4） 15。金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为 答案:Ｃ （200４） 16.胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为 答案:E (２00４） ? ? 二、临床表现 ? (一)胸腔积液 病状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液最少,〈30０ｍl时症状多不明显,但若是炎症性(细菌性、肿瘤性、化学性）,可有胸膜性疼痛,听诊有胸膜摩擦音.积液量〉500mｌ渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。 (二）影像检查 1。X线 胸腔积液量30０~500ｍl时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影;阴影形态随体位改变而变动,平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间,更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动,边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“Ｄ”字征。高千伏X线片和ＣT检查对诊断很有帮助。 ２。B型超声 不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块,并可协助胸腔穿刺的定位。 ? 【ZL】24。胸片见右肺均匀的高密度影,肺尖稍透亮，纵隔左移的最可能原因（2０06） A．大量气胸 B．大叶性肺炎 C．干酪性肺炎 D。 大量胸腔积液 E.　巨大占位性病变 答案:Ｄ ? ３。根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是（２0０4） A。胸片 B.超声波 C.胸部CT D．胸部MRＩ Ｅ。血常规 答案：A（2０04） ? (三）详询病史提供诊断线索　年龄、病史、症状及治疗经过对诊断均有参考价值。年轻病人有结核病史及发热表现，应首先考虑结核性;中年以上，隐袭起病，无发热表现,抽液后迅速增长，应高度警惕恶性肿瘤;有心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多见于右侧，若为双侧则右多左少。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿病史者,胸液可为渗出性或脓性，多伴有胸痛、发热。急性胰腺炎胸液见于左侧，为渗出性。 ? ? 三、实验室检查 ? 胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。 (一)外观　漏出液清澈透明，比重＜1．０18。渗出液呈草黄色微浊，静置凝固,比重＞1．０１８。胸液呈脓性有臭味，提示有厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳样胸液为乳糜胸，巧克力色胸液见于阿米巴肝脓肿破入胸腔。 （二）细胞 漏出液细胞数〈1０0×1０6/L，以淋巴细胞和间质细胞为主.渗出液白细胞〉500×1０6／Ｌ，脓胸时＞1０000×1０6／L。中性粒细胞增多提示急性炎症,而结核性和癌性则以淋巴细胞为主；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫或结缔组织病。胸液中红细胞＞5×109／L，外观即呈淡红色，多见于肿瘤、结核；红细胞＞100×10９／L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。癌性胸液中癌细胞检出率为６0％，送检液量至少１00mｌ，且反复多次检查可提高阳性率；结核性胸液间皮细胞〈１%，如增多(〉5％）且异形，提示胸膜间皮瘤，加作胸膜活检常可确定；胸液细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。 (三）蛋白质 漏出液蛋白含量＜３0g／Ｌ,以清蛋白为主，Ｒivａlｔa试验阴性。渗出液蛋白含量＞３０g／Ｌ，且胸液/血清比值>0.5。癌胚抗原（CＥＡ)在癌性胸液中增高（>１０μg／L）,或胸液/血清ＣEA＞1。 （四)酶　渗出液乳酸脱氢酶（LＤH）＞２00IU／L，且胸液LDH/血清LDＨ＞０．6,癌性胸液和肺炎胸液并感染者ＬＤＨ>500U／L，明显升高。腺苷脱氨酶（AＤA）和溶菌酶（ＬZM）在结核性胸液增高,癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。 （五)葡萄糖 类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低,＜0．12ｍｍoｌ/Ｌ,静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。另外,化脓性、肿瘤性胸液中葡萄糖含量可<３。35ｍmｏｌ/Ｌ. （六）类脂? 乳糜胸液中甘油三