硝酸酯类药物与临床合理应用.ppt

异乐定?长效50颗粒的横切面及其释放过程 释放过程:服药后胶囊壳迅速破裂，释放出小颗粒。速释部分中的ISMN首先释放，在最短的时间内达到有效的血药浓度。而缓释部分缓慢释放，达到每天只需服药一次的效果。称之为分程释放制剂。异乐定长效50是唯一的一个ISMN分程释放制剂。 无药核心 70% 缓释层 释放控制膜 30% 速释层 不同ISMN缓释剂型口服后血药浓度 0 20 40 60 80 100 120 140 0 10 20 30 60 mg ISMN缓释 40 mg ISMN缓释 ng/mL Ingendaay et al., Mch Med Wschr 3, 34-6/1987 Elantan long 50 MIN 不同制剂的50 mg ISMN 预测的血药浓度 Bonn, Am J Cardiol 65, 12E - 14E/1988 800 700 600 500 400 300 200 100 0 血药浓度 (ng/mL) 0 6 12 18 24 小时 100 % 速释 30 % 速释 / 70 % 缓释 100 % 缓释 异乐定?长效50比5-单硝普通制剂 更符合心绞痛发作规律的需求 血 药 浓 度 of ISMN (ng/mL) 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 EL 50的血药浓度 心肌缺血事件的发生率 500 400 300 200 100 0 50 40 30 20 10 0 缺血事件的发生次数 Time of the day ISMN 20 b.i.d 血药浓度 IR/SR与传统剂型的比较 两者均有很好的生物利用度，无首过效应； 与缓释剂比较，两者起效都非常快； IR/SR可以更有效地防止耐药性； IR/SR更好地改善患者的生活质量； IR/SR抗心绞痛效果明显优于ISMN/ISDN传统剂型； 食物对IR/SR的影响也比较小 荷兰单硝酸异山梨醇酯生活质量研究 (Dutch Mononitrate Quality of Life Study) 一日一次口服异乐定?长效50 ： 改善NYHA心绞痛分级 明显改善生活质量参数 13个月无耐药性产生 终止治疗无反跳现象 循征医学证据 心肌缺血治疗中的作用机制 降低氧耗量 增加供氧 硝酸酯类 PCI/冠脉搭桥 ?受体阻滞剂 溶栓治疗 钙拮抗剂 冠状动脉扩张剂 (硝酸酯类、钙拮抗剂) 主动脉内球囊反博 心肌缺血治疗中的作用机制 降 低 氧 耗 量 降低前负荷 降低后负荷 血管阻力 冠脉痉挛 心脏输出阻力 PCP / PAP 心室舒张末压 心室壁张力 冠脉血流 心输出量 静脉 扩张静脉 容量血管 小动脉 扩张外周阻力血管 冠状血管 扩张冠状血管 最佳O2平衡 O2 消耗 O2 供 PCP = Pulmonary capillary pressure PAP = Pulmonary arterial pressure 增加供氧 硝酸酯类药物首先降低心肌耗氧量，然后才是扩张冠状动脉心肌耗氧量降低所带来的益处决不在冠状动脉扩张之下 硝酸酯类药物的作用特点 硝酸酯释放NO； 通过降低氧耗、增加供氧起作用； 作用不依赖内皮的完整性； 对病变血管的作用更强。 循证医学证据 ISIS-4、GISSI-3（随机开放） 终点：死亡率 结果：阴性 非双盲研究，影响了结果的对比 缺血症状患者不可能作长期安慰剂对照 长期预后的临床试验中硝酸酯耐药问题 硝酸酯类药物治疗心肌缺血 缓解症状，提高运动耐量； 改善心肌缺血（心电图、核素等指标）； 减少急性冠脉综合征的发生； AMI荟萃分析：轻度降低死亡率。 缓解症状 抗心绞痛、抗缺血 急诊室 发作缺血性胸痛时应含服NTG 0.4mg，隔5’一次，最多3次。然后决定是否用静脉NTG 静脉NTG的指征：缓解胸痛、控制高血压、改善肺淤血