内科患者发生的坠床的案例分析.docx

一例患者发生的坠床的案例分析 一、事件经过：16床 马朝娥 女 82岁 2020-01-12 17：20 患者不慎坠床，值班护士孟雨和值班医生及病人家属一块将病人抬至床上，病人诉腰部疼痛，予腰椎正侧位片，检查结果示：未见明显骨折，医嘱与注意观察病人生命体征及意识变化，嘱其平卧位，检查患者受伤的部位、程度等，并初步判断坠床的原因。 二、原因分析P 1、患者年龄大，自我保护意识不强 2、不是特护病人无法24小时看护 3、有陪人但陪人年龄也过大 4、患者躯体状况及自身疾病所致 5、风险管理评估落实不到位 6、护理人员重视不到位 7、预防措施不到位 8、对病人病情掌握不到位 9、未使用床栏 10、健康宣教不到位 11、生活照顾不到位 环人 环 人 对病人病情掌握不全面掌握不全面患者坠床原因分析 对病人病情掌握不全面 掌握不全面 患者坠床原因分析 病人自我保护意识不强评估不到位 病人自我保护意识不强 评估不到位 护士长检查督导不到位生活照顾不到位护理人员重视不够料风险培训落实不到位预防措施不到位健康宣教不到位不是特护无法24小时看护法 ● 护士长检查督导不到位 生活照顾不到位 护理人员重视不够 料 风险培训落实不到位 预防措施不到位 健康宣教不到位 不是特护无法24小时看护 法 三、整改措施D 1、向患者及家属进行安全宣教，24h陪护 2、给予患者心理疏导，消除紧张情绪 3、加强病人的评估 4、加强巡视，做好主动护理 5、加强督导加大检查力度 6、合理排班保障对患者的护理服务 7、拉起护栏，告知病人拉起护栏的重要性及必要性 8、学习跌倒应急预案，并考核 合理排班保障对患者的护理服务向患者及家属进行安全宣教，24h陪护人环 合理排班保障对患者的护理服务 向患者及家属进行安全宣教，24h陪护 人 环 给予患者心理疏导，消除紧张预防跌倒措施 给予患者心理疏导，消除紧张 预防跌倒措施 加强巡视，做好主动护理 加强巡视，做好主动护理 ● 加强督导加大检查力度学习跌倒应急预案，并考核料法拉起床栏，告知患者拉起床栏的重要性及必要性 加强督导加大检查力度 学习跌倒应急预案，并考核 料 法 拉起床栏，告知患者拉起床栏的重要性及必要性 加强病人的评估 加强病人的评估 四、检查C 1、检查健康宣教实施情况 2、护士长不定时的检查护士评估内容 3、抽查应急预案掌握情况 五、评价A 1、到2020年2月28日，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。 2、通过此次应急预案的培训，科室护士对跌倒/坠床能够很好的掌握，提高了护士对患者的服务能力。 3、护士长加强督查科室护士对患者及其家人跌倒/坠床的宣教告知，尤其是高危患者宣教告知，并做好巡视，及时检查被宣告者接受的程度，确保患者安全。 xx镇中心卫生院 应急预案演练 时 间 2020.01.18 地 点 内科病区 组织科室 内科护理组 培训者 记录者 参加科室及部门 内科护理单元 参加人员 预案名称 跌倒、坠床的应急预案 演练目标 1、考核本科医生、护士对患者突发跌倒坠床的处理应变能力及工作中的相互配合情况。 2、考核本科护士对不良事件上报流程的掌握情况。 演 练 场 景 及 记 录 演练场景及记录： 模拟场景：患者女性老年病人，在晚上22：20起床时，由于腰腿疼痛，不慎坠床，立即启动应急预案。 人员分工：xx护士在值班期间，巡视病房时发现坠床时，立即和家人一块把病人抬到病床上，拉起床栏，通知值班医生xx医生，同时判断患者情况，安抚患者，给予测量生病体征，xx医生进行病房初步判断并实施紧急救护措施，与床边摄片，通知家属。 记录： （1）当患者突然发生跌倒/坠床时，xx护士立即到患者身边，检查患者病情并通知值班医生及值班护士长，测量患者的生命体征，检查患者受伤的部位、程度等，并初步判断坠床的原因。 （2）医生查体，安抚病人，与护士xx及家人一起把病人抬到病床上，摄片未见骨折。填写记录患者坠床的经过及处理过程。 （3）报院值班，并严密观察病情变化。加强巡视，直到病情稳定。 （4）准确、、及时记录，做好交班。 （6）详细报告护士长并上报护理不良事件报告表。 预案 启动 评估 演练评估 参加人员 □好 □较好 □到位 □不到位 现场物质 □好 □较好 □到