2022年医院新制定各类风险评估量表.doc

PAGE 2 目录 一、Braden压力性损伤评分表 二、Morse跌倒评估表 三、防坠床/跌倒患者风险因素评估表（儿科） 四、疼痛评定量表 1、修订版脸谱疼痛评定量表（R-FPRS） 2、数字评分量表（Numerical Rating Scale,NRS） 3、FLACC量表（适用于0-7岁儿童） 五、病人导管滑脱危险因素评估表 六、Autar深静脉血栓形成风险评估表（适用于骨创伤患者围手术期） 七、Wells评分量表（门急诊使用） 八、自理生活活动能力（ADL）量表 九、以觉醒状态改变为主的意识障碍 十、以意识内容改变为主的意识障碍 十一、格拉斯哥昏迷评分量表 十二、肌力分级 十三、心脏功能分级 十四、静脉炎分级量表 十五、肿胀分度 十六、坠床患者风险评估 一、Braden压力性损伤评分表 评分标准 评分内容 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 充足 良好 摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 不存在问题 — 注：该量表由美国的Bergstrom和Braden两位博士于1987年制定。 ①轻度危险：15-16分 ②中度危险：12-14分 ③高度危险：＜ 12分 ④极高危：≤9分 首次评估：病人入院后2小时内由责任护士评估记录，初次评估后，处于高危状态者每日评估一次，极高危每班评估一次，其余每周评估一次，病情变化随时评估。ICU计分≤9分、神经内外科、骨科、肿瘤内科≤12分，其它科室≤14分需在床头设置警示标识。 二、Morse跌倒评估表 项目 内容 分值 跌倒史 近三个月内无跌倒史 0 近三个月内有跌倒史（因撞击等外部力量导致的跌倒不属于） 15 超过一个医学诊断 无 0 有（两个或以上不同系统的疾病诊断） 15 行走辅助 不需要/完全卧床/有专人扶持(行走时不需要任何辅助设备；由护士/陪护者协助行走不视为使用辅助设备；或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分) 0 拐杖/手杖/助行器 15 依扶家具行走 30 静脉输液或有插管 无 0 使用任何静脉治疗设备或留置静脉通路（留置针等） 20 步态/移动 正常/卧床/轮椅/平车 0 虚弱乏力（患者年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱） 10 严重虚弱/功能障碍/残疾（患者可能出现站立困难、平衡差、无法独立行走） 20 认知障碍 量力而行 0 高估自己能力/忘记自己受控（表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍、或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性） 15 注：此表由美国宾西法尼亚大学Janice Morse教授于1989年研制并推广使用。 低度危险：0—24分 中度危险：25—45分 高度危险：>45分 评估频次： 首次评估：患者入院后2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况,术后及时评估。 再次评估：高风险需每日再评估，中风险、低风险患者每周评估一次。 补充说明： 1、多于一个疾病诊断：是指可以导致视觉异常、听力异常、肢体功能异常、直立性低血压、眩晕、尿频、腹泻、贫血、骨质疏松症等症状的诊断如高血压病、眩晕、脑血管疾病、帕金森病、肢体残疾、惊厥、关节炎、骨折等其他疾病。 2、静脉输液：指使用麻醉剂、肌肉松弛药、抗组胺药、泻药、利尿剂、降压药、抗惊厥药、安定类、降糖药、精神类、镇静剂等药物。 3、插管是指：尿管或肠造瘘管等。 4、意识模糊、谵妄、躁动的患者等同认知状态中忘记自己受控。 三、防坠床/跌倒患者风险因素评估表 （儿科） 项目 病情 分值 年龄 〈10岁 1 意识 认知异常 1 感觉 视觉、听力异常 1 精神 躁动；狂躁；重度抑郁、焦虑 4 行动 需要协助（人或物） 1 药物 使用（利尿剂、镇痛剂、降压剂、降糖药等） 1 既往史 有跌倒坠床史 1 备注： 1. 〈10岁患儿在“跌倒/坠床危险因素”中有1条危险因素记为1分（精神因素为4分），没有的项目记为0分，当患儿总分≥1分时，须启动《预防跌倒/坠床高风险预防措施》，并在护理记录单内记录“高危”,住院期间分值无变化，每周记录一次，有变化随时记录。 2.≥10岁的患儿使用该评估表进行评估，总分≥4分，提示高危人群，应立即启动《预防跌倒/坠床高风险预防措施》并班班交接，每天进行评估一次，分值记录在护理记录单上。 3. ≥10岁的患儿评分≤3分，每周复评一次，记录在护理记录单上，根据分值采取措施。 四、疼痛评定量表 1、修订版脸谱疼痛评定量表（R-FPRS） 此法适用于5-12岁的儿童及成人，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需要任何附加设