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月份护理业务查房 时 间： 地 点： 主持人： 记录人： 参加人员： 高级职称： 人 中级职称： 人 初级职称： 人 实习生： 人 参加人姓名：副主任护师： 主管护师： 护师： 护士： 实习生： 查房形式：业务查房 查房主题： 查房目的： 1、病例报告人xx 2、病人基本资料：患者：xxx，xx床，女x岁，诊断：xxxx病 住院号xxxx 3、病情摘要： 患者，女，xx岁，因反复胸闷气促10年余，加重伴背痛4天予2017年11 月29号入院。 入院生命体征：T36.2℃ P40次/分 R20次/分 Bp151/79mmHg。 既往史：既往体质欠佳，既往有“高血压”病史20余年；有“糖尿病”病史10余年， 未规律治疗；2007年于胸腔镜下行“胆囊切除术”；2012年有“脑出血”病史。2016 年有“病态窦房结综合征及先心病（房缺）”病史。 入院诊断：1、急性心肌梗死，心房扑动伴缓慢心室率 心功能III级2、病态窦房 结综合征3、慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺部感染4、先天性心脏病（房间隔缺 损）5、高血压病3级（极高危）6、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 检查阳性结果：11月29：随机血糖15.37mmol/L ↑；肾功能：尿素氮 8.82mmol/l ↑，尿酸 445.1μmol/L ↑；电解质：钾 3.25mmol/L ↓；心电图：1、心房扑动 2、 完全性房室阻滞 3、交界性逸搏心律 4、长QT间期 5、U波高大，注意低血钾 情况；心脏彩超：1、先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型）……略 12月10 日：略 12月18 日：略 治疗用药：予泰嘉、低分子肝素钠抗血栓，阿乐调脂稳定斑块，磷酸肌酸改善心 脏供血，抗心肌重构，控制血压及血糖，头孢哌酮舒巴坦抗感染，泮托拉唑护胃， 阿法骨化醇、碳酸钙抗骨质疏松治疗；维持内环境稳定等对症支持治疗。12月30 号患者解黑便，停用低分子肝素，加用艾司奥美拉唑抑酸。目前患者胸闷气促、 胸背痛症状等较前缓解，仍偶有咳嗽，伴少量白色粘痰大便仍有黑便，精神、饮 食、睡眠稍差，小便较少。 讨论发言： xxx （副主任护师）：大家好！今天由我组织大家对11床肖美招病人进行护理查 房，主要目的是掌握急性心肌梗死合并其它并发症的护理及其国内外的护理新进 展，那么我们就这个病人讨论一下患者现存的护理诊断有哪些？针对这些护理问 题我们应该采取哪些护理措施？ xxx （实习生）：皮肤完整性受损 与长期卧床有关 护理措施：1避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，在各种 体位时，采用软枕，睡气垫床。 2平卧时需抬高床头 ，协助患者翻身，更衣，换床单时一定要抬高患者身体，避 免推拉等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时可 在便盆边缘垫布垫，防止擦伤皮肤。 3保持床单位清洁、平整、无碎屑。 4加强营养。 xxx （实习生）：有受伤的危险 与心排量不足引起的疲惫有关。 1做好防跌倒/坠床措施，安放床栏，物品放在容易取得地方。 2告知病人及家属疲乏的原因，提供舒适环境，利于病人休息。 3做患者基础护理及生活护理。 4嘱家属24小时陪伴，如需要离开，因告知护士。 5护士加强巡视病房，以便及时了解病人的需要。 xxx （护士）：并发症：出血。 护理措施：1密切观察出血倾向征象，如有皮肤发绀，穿刺部位出血过多，牙龈， 鼻腔，皮肤黏膜出血，大小便颜色等。 2抗凝治疗期间需定期测定凝血常规，观察有无出血征象。 3密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，拔针后嘱患者按压穿刺部位时间 需要延长，直到不出血即可。 xxx （护师）：心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动；协助病人生 活护理；少量多餐易消化饮食，限制探视；记录出入量，控制输液速度。备好急 救器械和药品。 xxx （护师）：潜在并发症：猝死 1.评估危险因素：评估引起猝死的原因。 2.心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多 源性的成对的室早立即报告医生。 3随时做好抢救的准备，科室抢救药物及仪器处于完好备用状态。 xxx （护师）：知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护