预防压疮法-护理学技能考资料.doc

预防压疮法 素质要求：仪表大方，举止端庄，态度和蔼，服装、鞋帽整洁。 评估要点： 1、使用braden压疮评分表对患者进行评估，计算风险值。 2、告知患者/家属压疮的评估结果，进行压疮治疗、预防的重要性，护理措施及配合要求。 3、根据评估结果，继续实施压疮干预措施。 4、心理状态，合作能力。 案例：张三，75岁，女性病人，因右髋骨折入院 在治疗室报告考官：接到医嘱为1床XX，予翻身防压疮，医嘱已行双人核对，现去现场评估病人。 现场评估：去病房（带上治疗盘、经双人核对的医嘱单、抹手液、压疮风险评估表） 护士：阿婆您好!请问您叫什么名字？（拿医嘱单对床头牌、腕带及年龄） 病人：张三，75岁。 护士：我是护士XX，因为你不能自行转身，让我来看看您的全身皮肤情况（进行压疮风险评估）. 病人：好的。 护士：你能不能自行翻身？ 病人：很难。 护士：我来帮你吧，让我来看看你身上皮肤情况（检查全身受压部位皮肤情况） 病人：好的。 护士:：腰骶部有些压红。 护士：平时是用便盆还是用纸尿片？ 病人：用便盆的。 护士：我现在用手触摸你的皮肤能感觉到吗？ 病人：可以。 护士：平时吃东西胃口好吗？ 病人：还可以。 （根据情况进行压创危险评估） 护士：你存在一定的压疮风险，等一下要帮你的皮肤受压部位进行护理，可以吗？ 病人：好的。 护士：请问有无对外用药过敏？ 病人：没有。 护士：待会儿操作大约15分钟，需要上协助你上洗手间吗？ 病人：不用。 护士：那你稍等等，我去准备好东西就过来给你护理。 准备用物：根据评估风险值，准备相应防压疮敷料及器具。床扫套湿套、弯盘、热水、大毛巾、面盆、毛巾可取自患者。 推车及用物到床前进行操作。 护士：你好，请问您叫什么名字吗？ 病人：张三。 护士：张阿婆，现在我准备好了给你进行护理了。 病人：好的。 操作步骤： 1、备患者： 用物携至床旁，解释、侧卧暴露背部，注意保暖，大毛巾应从下到上盖于背部。 2、热毛巾螺旋式擦洗背部、腰骶部、臀部皮肤。 3、判断受压部位皮肤情况，有无出现早期压疮（瘀血红润期） 4、局部压红部位皮肤予赛肤润或红归酊涂擦，揉按至吸收。 5、根据皮肤风险情况，在头枕、肩胛、脊柱、骶尾、臀部等部位给予防压贴（水胶体敷料、泡沫敷料）保护。 6、扫床，整理床单保持平直，助患者平卧，扫对侧床。 7、平卧后，检查四肢骨突部位的皮肤情况，必要时擦赛肤润或红归酊。 8、视情况放置防压疮器具在患者骨突处（水垫、海绵垫、或充气手套）。 9、健康宣教，告知病人及家属防压疮相关知识。 护士：张阿婆，现在我给你做好了，感觉如何？ 病人：挺舒服的。 护士：平时我会给你经常变换体位，避免局部皮肤长时间受压，你也可以经常抬臀。如果出现局部皮肤瘙痒、疼痛等你也及时告诉我们好吗？ 病人：好的。 在OA网上进行压疮风险预报： 1、压疮登记要求 2、收治压疮病人或院内发生的压疮，于8小时内在OA上填写压疮登记表。 3、所有压疮每5-7天进行一次评估；但进行特殊处理或压疮变化较大时随时填写（如清创、压疮明显好转或恶化、改用治疗方法等）描述正确，用规范描述。 4、压疮转归— 填写完整，压疮的转归（好转、治愈、未愈）提交并打印纸质版保管。转科病人另走流程，接收科室继续填写至出院。 5、伤口组长定时检查科室填表情况，掌握压疮治疗的动态，到科室抽查压疮资料。 6、科室对压疮的治疗效果随时与伤口组长沟通。 科室收治压疮高风险病人，评分在12分以下，当班护士评估后填写压疮风险评估单，通过OA发送到伤口小组组长处。 打印OA上的电子版内容或填写一份压疮预报纸质版内容（原旧单），放入科室相应文件夹。（便于查看） 伤口组长评估病人后，同时在OA及纸质版上填写分值，签名。 7、评分在12分以下，当班护士评估后填写压疮风险评估单，通过OA发送到伤口小组组长处。 8、打印OA上的电子版内容或填写一份压疮预报纸质版内容（原旧单），放入科室相应文件夹。（便于查看） 9、伤口组长评估病人后，同时在OA及纸质版上填写分值，签名。 10、OA中的预报表经评估后，再次返回科 室，继续由科室填写追踪情况、分值的变化，直至解除或出院，提交到伤口组长处。 11、如病人发生难免压疮，要同时填写压疮登记表，报告伤口组长，并填写不良事件报告表。 OA上报流程（压疮预报） OA上报流程（压疮报告） 1、压疮危险评估上报： 方法：点击功能树→流程管理 → 发起申请→打开压疮危险评估单填写 →提交给伤口组长→伤口组长鉴定后→返回科室→科室继续观察病人动态变化→填写追踪表→病人出院或解除预报（高于18分）→提交给伤口组长→审核后→提交到护理部 。 2、压疮情况报告上报： 方法：点击功能树→流程管理 → 发起申请→ 填写压疮情况报告表→填写完毕后点击“提交”该报告的基本情况便会自动流