新生儿科提高住院病历质量持续改进PDCA品管圈QCC案例.pdf

新生儿科提高住院病历质量持续改进 报告书 2014年3月 赣南医学院第一附属医院新生儿科 提高住院病历质量管理小组 - 1 - 提高住院病历质量 (一)“F”阶段（Find a process to improve）——发现问题阶段 1、2013年5月27 日质控科提示我科住院病历问题较多： 1) 首次病程格式不规范，不要“因…于…入院”直接写主诉； 2) 复制现象仍有发生，以上将判为乙级病历； 3) 有乙级病历一份（出院病历）。 (二)“O”阶段（Organize a tean that knows the process）——成立 CQI 小组 我科成立了提高住院病历质量持续改进小组： 组长：罗开源 副组长：廖红群 质控员：王长浦 组员：洪虹，刘小生，张明海，陈路军，黄淑芳，李开萁，廖文娟，万绍媛 (三)“C”阶段（Clarify the current knowledge of the process）—— 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 1.改进前我科住院病历上交流程，如图1。 经管医生书写病历，依据病历书写规范（卫生部 2010年版） 上级医师签字 质控员签字 科主任签字 上交病案室 归档 图 1 改进前我科住院病历上交流程 - 2 - 2.调查我科出院病历质量现状。见表1。 表1 新生儿科出院病历质控调查 调查时间 6月5日 6月6日 6月13日 张明海：378595首页模 洪虹：378938首页病理诊 1) 仍有复 糊，入院评估单未填全； 断未填；378297病程记录 制迹象； 378394首页死亡尸检 P2有误； 2) 时间出 项涂改，门诊病历未填 张明海：378819首页未填 错； 全； 转科； 存在的问题 3) 漏项； 刘小生：377973缺修正 刘小生379750、379756、 4) 鉴别诊 诊断； 379016、378560、379758、