门诊药房运用PDCA降低门诊药房处方调配差错件数品管圈QCC成果汇报.pptx

圈推我们，我们推圈降低门诊药房处方调配差错件数门诊西药房品管圈成果汇报药剂科根据不同的岗位特点，选定门诊西药房开展品管圈活动ti 药师人数: 16名ti 门诊西药房每日处方张数约 1500张ti 主要业务：药品调配、审核处方、用药指导、药品管理圈徽及其意义HHYYXYF：表示“红会医院西药房”每种色彩都代表着不同的含义红 色——热情橙 色——活力黄 色——健康绿 色——环保蓝 色——和谐靛 色——自信紫 色——坚强主题选定主要评价题目上级政策迫切性重要性圈能力总分顺序降低门诊药房处方调配差错件数577375632681提高病人对门诊药房的满意度576161572363提高门诊药房药品盘存的帐物相符率576570612532降低门诊药房药品的过期件数414949511904提高临床科室对门诊药房满意度453943491765评价说明分数/人次上级政策迫切性重要性圈能力1次相关次迫切次重要0-50%3相 关迫 切重 要51-75%5极相关极迫切极重要76-100%圈员们对主题评价表上的五个候选主题进行认真的打分，根据得分的高低，最终圈定了本次活动的主题。本期活动的主题降低门诊药房处方调配的差错件数主题说明内差发药窗口核对出的错误外差发药窗口没有核对出的错误名词定义每周门诊药房发药的错误件数（包含内差及外差）药剂科开展品管圈的理由对院方而言： 提高患者对医院的信赖度，有利于医院的发展，提高医院服务质量。对患者而言： 保证患者的用药安全，提高患者对门诊药房服务满意度，提高患者对医院的信任度。对同仁而言： 增强团队的凝聚力，减少差错的发生。提高工作效率，提升自我管理能力。活动计划进度表月份周次步骤08 年 07 月08 年 08 月08 年 09 月08 年 10 月08 年 11 月08 年 12 月09 年 01 月 周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定 我们为了得到更 计划拟订 精确的数据，将对策 现况把握 实 施阶段延 长了 目标设定 解析 对策拟订 对策实施与检讨 效果确认 标准化 倪小琼、孙妍 检讨改进 吴婷婷、孙妍 成果发表 徐颖颖、孙妍 1 负责人表示计划线 表示实施线患者/家属 药房前台 药房后台 付费核对正确是刷卡否 确认问题处方是否有问题解决问题调配处方追查原因结束 解决问题接方输就诊卡号（确认是否收费）否是/正确是显示处方四查十对正确打印标签再次核对药品正确核对姓名否提出问题 是发药（并告知用法用量）否 流程图现况把握－结果本圈在现状把握阶段利用查检表收集了7 月4日至8月31日的查检数据，总错误件数：83，平均每周发生10.38;统计结果如下表：门诊药房调剂不良率检查表缺失项目药发错人数量药品剂量错误 4数量错误 25药品错误品项错误 54合计 83柏拉图（改善前）品项错误 数量错误 药品剂量错误目标设定1.改善前每周差错为10.38件2.目标值=5.19件目标值＝现况值－改善值3.改善幅度=５０％＝现况值－（现况值*圈能力）＝10.38－（10.38×５０％）＝5.19 10 10.38 5 5.19 0 改善前 改善后要因分析(一)方法人员人员少工作疲劳实习人员流动性大药剂人员为没有严格双核无预先备药忙 收费错误 工作强度大何收费人员拆零药品未定位将电子方收成手工方对医生讲错药名患者插队干扰退药频繁一品双规名称相近上架错误处方字迹不清材料情绪差 开错处方医生用法用量不规范字迹潦草随意退药同厂家不同药品包装相似不同厂家不同药品药房布局不够合理临时用药无定位打印机卡纸表示要因中出错易混淆的药品无明显标示外界 噪声干 扰空间布局不合理环境药品品项会发错要因分析(二)注意力不集中方法人员药剂人员退药频繁为没有严格执行双核 患者 凭印象发药人员不足疲劳 何医生手工方字迹