护理安全不良事件分析报告.pptx

2019年护理安全不良事件分析报告 目 录 4 不良事件汇总 序 不良事件是否已发生 例数 所占% 1 护理不良事件（已发生） 29 20.42% 2 护理隐患（未发生） 113 79.58%   合计 142 100.00% 序 事件等级 例数 所占% 1 I级 0 0% 2 II级 4 2.81% 3 III级 25 17.61% 4 IV级 113 79.58%   合计 142 100.00% 季度 I级事件 II级事件 III级事件 2019年第一季度 0 1 10 2019年第二季度 0 0 4 2019年第三季度 0 2 5 2019年第四季度 0 1 6 合计 0 4 25 序 不良事件名称 例数 所占% 1 跌倒 8 27.59% 2 药物事件 6 20.68% 3 非计划拔管 4 13.79% 4 其他事件 4 13.79% 5 院内压疮 2 6.90% 6 病人辨别事件 1 3.45% 7 烧烫伤事件 1 3.45% 8 输血事件 1 3.45% 9 约束事件 1 3.45% 10 标本处置事件 1 3.45%   合计 29 100.00% 原因分析及整改措施 （1）2019年共发生跌倒事件8例。 （2）其中内科5例，外科2例，门急诊1例。 （3）第一季度发生3例，第二季度发生1例，第三季度发生3例，第四季度发生1例。 （4）75%发生跌倒的患者年龄段在70-90岁。 （5）75%的跌倒发生在洗手间。 （6）发生跌倒事件的护士护龄0-5年占12.5%，5-10年占50%，10年资以上占37.5%。 1、住院患者跌倒事件分析 根据右一图表所显示数据可以看出，2019年第一季度和第三季度发生住院患者跌倒事件最多，各3起。 1、住院患者跌倒事件分析 1、住院患者跌倒事件分析 1、住院患者跌倒事件分析 （1）在入院期间，定期评估“跌倒高风险病人”。 （2）把病人需要协助的类别记录。 （3）设立高危病人如厕守则。 （4）检讨医院政策以配合安全装置的用途，如厕所内的安全扶手，门槛，提供坐便器等。 （5）提供病人及其家属有关程序安排：如防跌栏、呼叫铃的用途、厕所呼叫铃的位置。 （6）立即回应病人的呼叫。 （7）定期检讨预防跌倒和移除减已被缓和的风险因素。 （8）加强内科护理人员的跌倒风险评估准确率及措施落实率。 （9）反复发生跌倒的科室应进行RCA原因分析，寻找合适的预防措施。 （1）2019年共发生给药错误事件6例。 （2）其中急诊科、血透室各发生了2例，CT室、心内科各发生了1例。 （1）护理部运用管理工具进行药物管理。 （2）护理部培训静脉输液操作、患者识别身份流程。 （3）定期对各护理单元进行质控督查，对存在的风险进行及时整改。 （4）学习外院警示静脉输液案例组织人员进行学习。 （5）科室加强监管力度，对护士对查对制度、患者身份识别制度的落实情况不定期检查。 （6）确定护士为病人进行静脉输液时，必须做到“一人一盘一药”。 （1）2019年共发生4例管道滑脱。 （2）事件发生时间主要集中在早上交接班时及后夜班的凌晨2-5点左右。 （3）主要是病人拔管，年龄在70-90岁拔管比例最高。 （1）加强对于病人及其家属的宣教，告知留置管道的重要性。 （2）强调夜间查房的重要性，查房时应关注留置管道的情况。 （3）关注年老病人的夜间睡眠情况，将患者双手置于护士视野可及范围。 （4）对护士进行有效约束的规范化培训和考核，针对低年资护士的岗位资质培训中设立预防UEX发生的系列课程。 （5）夜班护患比较低，可考虑增加夜班护理人员。 （1）2019年共发生院内压力性损伤2例，其中感染科发生1例，神经外科1例。 （2）100%的发现时间在早上08：00-08：30交接班，说明夜间的预防压疮措施不到位。 （3）发生院内压力性损伤年龄段都在50-60岁。 （4）发生压力性损伤的100%为男性病人。 （5）发生部位均为骶尾部。 （1）压力性损伤的发生与护理时数有着直接的关系，但我院护理时数高于全国中位数水平，说明在护理中压力性损伤的措施并不到位。应加强护理人员对于高危压力性损伤病人的细节护理。 （2）重点关注高危科室以及高危病人，长期卧床的病人为重点病人。 （3）关注营养与压力性损伤的关系，做好临床营养指导，必要时请营养科会诊。 （4）我们要根据病人情况进行动态风险评估。严格执行床边交接班。 典型案例 XX科，27岁男性患者，于12月29日入院，30日早上有血标本需要抽取合计7支试管，当早上08:00科室护长查房时询问患者今天是否抽血时，患者表示未抽，立即询问值夜班护士，护士确认该患者未抽血，但是查询电脑发现血标本已经采集并送检，护士长为排除是否为空试管送检或者是抽错血，立即到检验科查看血标本，发现为错抽了其他患者的血标本，部分标本仍未