急诊科运用PDCA循环降低气管插管意外脱管率品管圈成果汇报.ppt

目标二 设定降低因缺乏有效的导管固定剂肢体约束而发生缺陷的目标值 目标值=4-（4×52.95%×80%） =2 50% 目标三 设定降低因护理操作不当而发生缺陷的目标值 目标值=3-（3×70.06%×80%） =1 66.6% 解析 解析 对策拟定 问题一：插管不耐受、不舒适 常用的镇静药物： 问题二：缺乏有效的导管固定及肢体约束 气管插管固定器 常用约束工具 问题三：护理操作不规范 对策实施 活动后调查 PART COMPANY PART * * 成果报告 圈名：精灵圈 成立时间：2013年8月 活动时间：2016年7月-2016年12月 活动次数：4次 主题选定 主题 降低气管插管意外脱管率 （UEX) 知识补充---UEXUEXUEX 概念 UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。 危害 管道维系着患者的生命。患者可因失去有效呼吸通道而发生窒息，完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停，有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气等。引起急性缺氧，甚至循环骤停 非正常拔管 并发症、人为意外拔管 正常拔管 治疗结束或者死亡 拔管类别 活动计划拟定 预定进度 实际进度 现况把握 统计台州市立医院急诊科2016年1月至2016年6月89例插管病人中共17例意外拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。 现况把握 89例 UEX17例 2016年上半年插管拔管数图例解析 现况把握 护理操作不当 缺乏有效的导管 固定及肢体约束 插管不耐受、 不舒适 缺乏有效的镇静 护士晚夜班交接时 气道梗阻 5 4 3 2 2 1 现况把握  目标设定 目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力） 圈能力=圈员对圈能力评价平均值4.0/5×100%=80% 现况值=发生例数/总插管例数=17/89=19.1% 目标一 设定降低因插管不耐受、不舒适而发生缺陷的目标值 目标值=5-（5×29.42%×80%） =4 20% PART COMPANY PART * *