冠心病病人非心脏手术的麻醉.ppt

心肌缺血诊断标准 T波、ST段的变化  J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。 心肌缺血的心电图其它表现有T波倒置，QT间期延长，QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常。 第三十页，共44页 Swan-Ganz导管监测心肌缺血 Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作 Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化 Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血 Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心内膜下缺血 第三十一页，共44页 TEE监测心肌缺血 心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA 完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱（hypokinesia），5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia），60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动（dyskinesia） 第三十二页，共44页 预防心肌缺血 治疗高血压，减轻心脏作功。 消除不良血流动力学效应，如纠正心律失常，避免血压过低。 纠正贫血，增加吸入氧浓度提高供氧量主张输血使HCT 28％-30％。 适当减慢心率，保持一定的心舒间期。 心动过速使麻醉期间引起心肌缺血和心梗的主要原因，应努力避免发生。 第三十三页，共44页 预防心肌缺血 恰当的人工通气。 正确选用全麻复合硬膜外可抑制心动过速，对心肌缺血有很好的防治作。 输血输液适当，保持适当的前负荷，注意纠正酸碱平衡电解质紊乱。 主张联合用药 全麻药的联合 全麻药和血管活性药物的联合。 充分的术前准备 极化液的应用 。 第三十四页，共44页 预防心肌缺血 β阻断剂显著降低心脏病人非心脏手术心脏事件的发生，并有良好的远期效果。 加强监测! 保暖 有研究体温过低可增加严重心脏事件的危险性 中心T＞35.5°。 术后疼痛，寒战，低血容量极为常见，严重影响心肌氧供需平衡需对症对因及时处理。 第三十五页，共44页 心肌缺血的治疗 心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛的作用 第三十六页，共44页 第一页，共44页 心脏的血液供应 第二页，共44页 一、解剖特点 右冠状动脉 血液供应：供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血 运；也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液 右冠状动脉阻塞时可引起： 病窦综合征 房性心律失常 Ⅲ房室传导阻滞 左室后壁、室间隔后3-4部及右心室的心梗。 第三页，共44页 左冠状动脉 前降支：供应左室前壁、右束支、左前半束及室间隔前2/3的血运； 回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。 左冠状动脉阻塞时可引起： 室性心律失常 前降支阻塞：左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）； 回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。 左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心梗）。 一、解剖特点 第四页，共44页 二、冠脉循环的生理特点 心肌的耗氧量高 侧支循环差 心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流 第五页，共44页 三、冠心病的病理特点 冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度 影像学 功能测试 斑块稳定程度 IVUS J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92 第六页，共44页 三、冠心病的病理特点 Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: . 冠脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成 第七页，共44页 冠心病人术前评估指南 三种情况结合进行综合评估 病情的严重程度（Clinical Predictors） 病人的体能储备（Functional Capacity