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XX区人民医院 编号：XXYY-QR-YJ-017
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差错事故登记表
差错发生日期
年 月 日
发现差错日期
年 月 日
处方调剂差错
患 者 年 龄
患者性别
临床诊断
差错相关药品
生产厂家
剂型和包装
差错内容
药名□ 用法用量□ 剂型□ 给药途径□ 给药时间□ 药物禁忌□
相互作用□ 其他□
差错药品是否发给患者
是□ 否□ 其他□
患者是否使用差错药品
是□ 否□ 其他□
患者伤害情况
死亡（直接死因）□ 死亡时间： 年
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