血液透析患者的容量管理.pptVIP

前 言 所谓容量管理是指对人体水容量的合理干预。说白了，就是透析患者应该喝多少？透多少？虽然这个问题早已是老生常谈，但我仍然愿意不厌其烦地再次和大家说说关于水的那些事。 讲座内容 一、人是水做的 贾宝玉说：“女人是水做的。” 我说：“男人也是水做的。” 大家同意我的说法吗? （一）人体水的含量与分布 人体的含水量与年龄、性别和体形有关。成年男性体液约占体重的60%，女性占55%，老人占50%，婴儿占70-80%。 （二）人体的水平衡 大部分组织间液能和血管内血浆或细胞内液，在渗透压相等的情况下，透过细胞膜或毛细血管壁进行交换，维持总水量稳定，保持动态平衡。 二、透析患者的水平衡失调 水平衡失调在透析患者中很常见，这是导致患者高血压及心功能不全的最重要的原因。同时也是透析失败的一个重要因素。 （一）容量过多-水潴留 人体体液平衡主要通过肾脏来调节，终末期肾病由于肾排水能力差，饮水多或超滤不当，易发生水潴留，表现为水肿、高血压、心力衰竭、甚至发生肺水肿、脑水肿等严重后果。 （二）容量过少-失水 透析患者由于超滤速度过快、设定的超滤量过大、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等容量相关性因素，导致失水过多。出现恶心、呕吐、抽筋、低血压、休克、昏迷甚至死亡。 三、透析患者对水的渴望 对于透析患者，是谁导演了饮水欲望？ 这种欲望是难以忍受的，难以克制的强迫性。很多透析患者为了这点可怜的诉求，斤斤计较，甚至自欺欺人，称重作假。 四、如何做好透析患者的容量管理？ 最近，Cabrera等研究详述了透析间期体重增加超过体重的3.5%是多种心血管疾病（心血管死亡率、心肌梗死、心力衰竭）不良预后的独立危险因素。 （一）严格控制水的摄入量 1、控制水摄入的重要性 无尿的患者，饮水过多可导致血管容量负荷过重，增加心脏负担，出现左心衰竭，甚至危及生命。 有尿的患者，过多饮水使血透脱水量增加，血容量波动过大，血流动力学不稳定，不利于保护残肾功能，容易导致尿量减少，甚至无尿。 （二）合理制定超滤量 合理制定超滤量是透析成败的关键。 不能像自由市场那样斤斤计较、讨价还价。 也不能放任自流、念几遍阿弥陀佛就能了事的。 （三）干体重不达标的治疗策略 1.强化超滤脱水，缓慢达到干体重值； 2.低盐饮食，每日钠摄人量 <5 g，并以 3g 以下为宜 ； 最后给肾友们点个赞 * * * * * * * * * * * * * * * * 辽阳市中心医院新城医院 * （4）如何评估干体重？ ①临床评估法 每 2 周要评估一次干体重。需要综合考虑患者进食、营养状况、体重变化及体征等来判断和调整。 如果透析前后有水肿、心功能不全表现，则可能上次透后的体重高于干体重，需要逐步下调干体重至相关症状消失；如果透析中出现低血压、耳鸣等症状，则可能需要上调干体重；如果全身状况良好，不出现上述症状，提示此时患者的干体重是准确的。 * 辽阳市中心医院新城医院 * ②放射学评估法 根据胸部X光片心胸比（CTR）来判断干体重。Poggi研究认为：男性＞50%，女性＞55%时，考虑水符合过多。 * 辽阳市中心医院新城医院 * ③血浆心钠素（ANP）测定法 血浆ANP水平与透析间期体重增长及透析中体重降低相关。可反映透析患者的容量状态。正常值30-70ng/L。 * ④生物电阻抗法 BCM -人体成分分析仪能够测量并量化患者体内液体分布状态，为有效的液体管理提供可靠的决策依据。 辽阳市中心医院新城医院 * 3、超滤量 如何脱掉体内多余的水？ 以透析期间增长的体重（透前体重－干体重）为基础，结合既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况计算超滤量。建议不超过体重的 5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤总量可适当提高。 注意：体重≠含水量，称重造假是自欺欺人！ 透析是直接同血浆对话，刚喝的水是透不出来的。 * 辽阳市中心医院新城医院 * 4、超滤速度 超滤速度＝超滤量ml/（干体重kg·治疗时间min） 建议＜ 0.35ml/（kg·min） * 在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。 透析像从井里抽水，超滤速度过快就会造成血容量下降。 辽阳市中心医院新城医院 * 组织液 血 浆 * 血液透析前 血浆与组织液保持细胞外液动态平衡。 辽阳市中心医院新城医院 * * 组织液 血 浆 脱水慢 脱水快 透析时 血容量下降。 辽阳市中心医院新城医院 * 5、透析频率及时间 一般每周 3 次。残肾功能较好（Kru2ml/min/1.73m2 以上）、 尿量 200ml/d 以上，且透析间期