医师变更执业注册申请表及示范文本上课讲义.docx

精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格级别： 类 别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 本表供变更医师执业注册事项使用。 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行 更改。采用 A4 纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要 具体、真实，字迹要端正清楚 。 封面、表1?2由申请人填写，表3?4由有关部门填写，封面 的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师 执业证书编码。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写 拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。 1 1 .填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构 诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机 构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照 公共卫生医师职业分类填写。 12.如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性别 昭 八、、 片 出生年月 民族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码 原执业类别 原执业级别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分  个 人 工 作 经 历 时间 单 位 技术职务 证明人 健康状况 其他要说 明的问题  申请人签字： 年 月 日  拟变更 注册事项 变更 注册理由 申请人签字： 年 月 日 原执业 机构意见 负责人： 印章 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门审 批意见 负责人： 印章 年 月 日  原注册 卫生行政 部门审批 意 见 负责人： 印章 年 月 日  级别： 拟执业 类别： 机构意见 拟聘用的科目： 负责人： 印章 年 月 日  级别： 拟执业 机构上级 类别： 主管部门 意 见 拟聘用的科目： 负责人： 印章 年 月 日  卫生行政 部门审批 意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 医师变更执业注册申请审核表 （示范文本） 姓 名： 张三 医师资格 级别： 执业医师 类 别： 临床 医师资格证书编码：200545110450122197807082604 原医师执业证书编码： 110450000025395 新医师执业证书编码： 填表时间：2006年10月18日 中华人民共和国卫生部监制 姓 名 张三 性别 男 贴近期二寸免冠 正面半身照 出生年月 1974.12 民族 汉族 学 历 本科 所学系、 专业 临床医 学 家庭地址及 邮政编码 南宁市桃源路78号 530021 专业技术职务 任职资格 主治医师 身份证号码原执业机构 名称及登记号 名称：南宁市示范性医院 登记号：49918823245032711A1001 原执业 机构地址 南宁市桃源路78号 邮政 编码 530021 原执业类别 临床 原执业 级别 执业医师  获得执业助理 医师资格的时间 2000年12月18日 获得执业医师 资格的时间 2005年12月 18日 何时何地因何 种原因受过何 无 种处罚或处分  个 人 工 作 经 历 时间 单 位 技术职务 证明人 1999.2 - 2004.12 南宁市示范性医院 医师 李红 2005.1-2006.9 南宁市示范性医院 主治医师 张强 2006.10 至今 南宁市计划诊所 主治医师 李伟 以下空白 身体和健 康状况 健康 其他要说 明的问题 无  申请人签字： 张三 2006年10月18日  拟变更 注册事项 执业地点变更，变更到南宁市计划诊所 登记号:49918823245032711A1005 地址:南宁市桃源路32号 邮编:530021 变更 工作变动。 注册理由 申请人签字：张三 2006年10月18日 原执业 机构意见 同意变更执业地点。 负责人：陈经 200^^0 月 日^ 原执业机 构上级主 管部门审 批意见 同意变更执业地点。 负责人：周文伟 ◎ 2000^^^ 月 30日J 原注册 卫生行政 部门审批 意 见 同意变更执业地点 印章 负责人：周文伟 2006