冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识2021.pptx

冠心病双联抗血小板治疗专家共识2021天津中研附院Dr. HAN引言大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。我国PCI技术发展迅猛，年PCI例数已接近100万例，接受DAPT的患者数量也随之快速增长。DAPT 策略DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。血小板环氧化酶（COX）?1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX?1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX?1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。P2Y12 受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。DAPT方案概述氯吡格雷为前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢活化后，与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。负荷剂量需6~8 h 达到最大抑制效果（600 mg 负荷量于2~6 h 起效），半衰期为6 h。氯吡格雷联合阿司匹林较单独使用阿司匹林显著减少急性心肌梗死患者的不良心血管事件，且大出血事件发生率无明显增加。但氯吡格雷抗血小板疗效的个体差异较大，部分患者表现出低反应或无反应（即氯吡格雷抵抗），该现象受细胞色素P450 酶基因（如CYP2C19）多态性影响。氯吡格雷抵抗的患者服用常规剂量氯吡格雷无法达到预期的血小板抑制效果，与缺血事件风险增高相关。DAPT方案概述替格瑞洛是一种能够与P2Y12受体可逆性结合的活性药，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。负荷剂量（180 mg）可在30 min内发挥显著的抗血小板作用，半衰期约7 h；疗效不受CYP2C19基因多态性的影响。研究显示CYP2C19功能缺失等位基因携带者应用替格瑞洛在预防缺血终点事件方面比氯吡格雷更有效，且两组大出血发生率相似。替格瑞洛的主要副作用包括呼吸困难、心动过缓、血清肌酐和尿酸水平升高等，可能与其抑制红细胞对腺苷的摄取有关。上述副作用不致引起严重的临床后果，但对治疗依从性有一定影响。在出血风险较高的特殊人群中，采用<90 mg 每天2 次（bid）的小剂量替格瑞洛方案可能具有较好的效益?风险比，但还需更多临床证据。DAPT实施中的缺血与出血风险评估临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。PCI患者中高危血栓事件风险评估ARC?HBR定义的PCI高出血风险标准用于DAPT持续时间决策的风险评分指导DAPT疗程制定的风险评分使用建议血小板功能检测接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。CYP2C19 基因分型检测目前证据尚不支持常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。但是在特定的情况下，比如具备高缺血风险因素（如ACS、多支弥漫病变合并糖尿病、≥3个支架置入、分叉病变置入2个支架、支架总长度>60 mm、慢性完全闭塞病变PCI、既往足够抗血小板治疗下出现支架内血栓）的患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗。高出血风险患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、贫血、双通路抗栓治疗过程中出现临床有意义的出血）可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT 降阶治疗。P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐DAPT期间减少出血风险的措施推荐DAPT疗程及单联抗血小板治疗停用P2Y12 受体抑制剂（阿司匹林单药治疗）（1）1 年以内的短期DAPT：高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程。（2）12个月以上的延长DAPT策略：对于缺血风险高且出血风险低的患者，应考虑延长DAPT。PCI类型对DAPT的影响：延长DAPT持续时间的获益因支架类型的不同而不同，且第一代和新一代DES之间也存在差异。在支架内再狭窄治疗患者中，研究药物涂层球囊治疗效果的大规模随机试验推荐DA