XX医院科室医疗质量与安全管理小组工作记录.docxVIP

检查日期 检查人员 主要检查内容 患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任 人等） 实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率 不合格。 改进措施 全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。 效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字 20XX年01月 03日 科主任签字 20XX年01月 03日 XX医院科室医疗质量与安全管理小组工作记录 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 20XX、2、3 检查人员 主要检查内容 病历书写 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任 人等） 运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。 改进措施 明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。 效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字 XX 20XX年02 月 03 日 科主任签字 张中华 20XX年02 月 03 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 20XX、3、3 检查人员 主要检查内容 三级医师负责制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任 人等） 三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。 改进措施 严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。 效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字 XX 20XX年03月03日 科主任签字 XX 20XX年03月03日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 20XX、4、3 检查人员 主要检查内容 抗菌药物临床应用指导原则 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任 人等） 治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。 改进措施 按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。 效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字 XX 20XX年04月03日 科主任签字 20XX年04月03日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 20XX、5、10 检查人员 主要检查内容 危重病人抢救流程 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任 人等） 缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单。 改进措施 各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥85%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。 效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字 XX