护理程序的临床运用.ppt

资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字 * 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人剧烈疼痛（根据长海痛尺评分为8-9分） 病人诉“大便正常” 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两 * 护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题 护理诊断 * 一、护理诊断的定义 是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应作出的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。 * 护理诊断 医疗诊断 描述个人对疾病的状态、进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体 描述一特殊的疾病进程 中心是病 在疾病过程中保持不变 只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别 * 护理诊断的分类 1、现存的护理诊断（书写护理诊断时用PSE公式） 2、潜在的/有危险的护理诊断（书写诊断时用PE公式） 3、健康的护理诊断（书写护理诊断时只有P） 注：P——健康问题 S——症状或体征 E——原因 * 护理诊断的名称分为： 现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 * 护理诊断的名称分为： 有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险 * 护理诊断的名称分为： 健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或提高健康水平的状态。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强 * 三部分陈述法 PES公式 （P+S+E） P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：症状或体征(Symptom) 多用于现存的护理诊断： 例：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关 * 二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) 例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 例：有受伤的危险：与头晕有关 * 一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效 * 五、护理诊断陈述中应注意的问题 使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 ●避免引起法律纠纷 * 书写护理诊断时的注意事项： 避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 P（活动无耐力）：S（活动后心慌、气短、呼吸困难）E（与心肌大面积梗死导致氧的供需不足有关） * 六、医护合作性问题 潜在的并发症(PC) 例: 潜在并发症: 过敏性休克 注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注：并非所有的并发症都属于合作性问题 * 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例） 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失