上消化道出诊断及治疗_培训课件.ppt

内镜止血失败后的处理 95%的PUD患者可通过一次内镜止血治疗成功，如失败可进行手术治疗，以下为手术指征：急速动脉出血，内镜视野模糊；胃内充满血凝块，伴有动脉出血；大直径动脉（>2mm）出血。大量活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，使用血管造影术+动脉栓塞已成为一线介入治疗手段，成功率可达70%。多器官功能障碍的患者，血管造影+栓塞术成功患者，存活率大幅提高（69% vs 4%），成功率与开腹手术类似。 是否需要复查内镜 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 内镜治疗中的特殊问题 位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成 非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施 对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续5分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需要内镜治疗 Taylor MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:178 溃疡出血的内镜治疗推荐方案 对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法 对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；如冲洗后出血，可选用联合疗法止血 对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗 对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，可予内镜治疗 对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内镜检查，用加热探头治疗 对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食 Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189 食管胃底静脉曲张的内镜治疗 食管胃底静脉曲张的硬化疗法（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS） 食管静脉曲张的结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL） 胃底静脉曲张组织黏合剂注射疗法 食管静脉曲张的硬化疗法 适应证 近期出过血，有可能手术治疗的。 肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。 已行过脾切断流术，再次出血者。 禁忌证 正在大呕血或处于休克状态。 有肝昏迷症状不能配合者。 由于出血多内镜视野不清晰。 硬化疗法的操作方法 注射部位：食管贲门连接部上方2cm 注射方法：血管旁、血管内、血管内和血管旁联合注射 注射量： 1％乙氧硬化醇：每条静脉4～5ml 5％鱼肝油酸钠：每条静脉6～8ml 95％酒精：每条静脉1～3ml 硬化疗法的疗效 静脉内注射 注射初期形成血栓 2周后出现肉芽组织取代血栓 3个月后逐渐机化 原静脉未见复发 静脉旁注射 静脉内无血栓形成，周围出现纤维化 食管静脉曲张的硬化疗法 食道胃底静脉曲张的硬化疗法 食管静脉曲张套扎术 概况和作用机制 1986年首次报道。 结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，1-4天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。 7-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后2周食管壁浅层有纤维化形成，4周侧支循环开始建立，12周程度最重。 食管静脉曲张套扎术 结扎器分二类：单环单发，多环连发。 连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。 操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红时，旋转手柄释放套圈。 食管静脉曲张套扎术 食管静脉曲张套扎术 食管静脉曲张套扎术 注意事项 结扎区域在齿状线1-5cm 结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，甚至大出血 每条静脉结扎1-2点即可 如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，否则术后出血 重度胃底静脉曲张，不宜单纯扎食道静脉 结扎点不要选择同一水平上 套扎术并发症 一过性吞咽困难 一般24h内缓解。 食管溃疡 95%形成局部浅溃疡，深溃疡、穿孔少见。 曲张静脉破裂大出血 橡皮圈过早脱落；套扎局部静脉破溃。少见，但后果严重，需急诊手术或气囊压迫止血。 EVL、EVS联合应用和时机选择 重度曲张静脉采用EVL、EVS联合应用可起互补作用，提高止血效果和远期疗效，减少并发症。 EVL：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。 EVS：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防曲张静脉形成效果好。缺点是并发症多。 推荐方案：首次大出血采用EVL、EVS联合治疗。先行EVL，2周