上消化道出血xia_培训课件.ppt

TiPS ＊禁忌证 * 肝肾功能严重衰竭者 * 反复发生肝性脑病者 * 肝外型门脉高压者 * 心功能不全者 * 严重凝血功能不全 TIPS疗效评价 止血率88~99%，难治性腹水控制 率70%以上。 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。 存在问题 分流道狭窄、闭塞 肝性脑病 技术、经济 八、外科手术手术治疗： 1、上消化道大量出血经内科药物及内镜下治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。 2、大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎； 3、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。 九、预防 （一）积极进行针对出血病因的治疗。 （二）注意生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。 治疗 ▲积极补充血容量： 1、快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管； 2、先用生理盐水、林格液、低右及其他 血浆代用品； 3、及早输入足量全血－新鲜血； 4、出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持Hb90-100g/L。 输血指征： 1. 改变体位出现晕厥、血压下降、心 率增快； 2. 收缩压＜90mmHg(或较基础压下降 25％）； 3. Hb＜70g/L或MCV＜25%。 治疗 血容量补足的参考指标 * P快、弱—正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差>4kpa(30mmHg) * 尿量>25ml/h * 中心静脉压恢复正常 治疗 ▲药物治疗 （一）降低门脉压力 机制：降低门脉压力, 出血处血流量↓, 利于凝血。 适应症：一切消化道出血 ＊血管收缩剂： 收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力 治疗 *血管加压素 降低门脉压力8.5% 用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血 后以0.1u/min维持12小时. >0.8u/min，疗效不再增加，副作用 增加。 疗效：止血率50%—70% 合并用药：硝酸甘油舌下含化。 ? 治疗 ＊生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 药物：奥曲肽 施他宁 止血率：曲张静脉破裂：70%—87% 消化性溃疡：87%—100%。 ? 治疗 ＊血管扩张剂 机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *α肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明 与垂体合用止血率为91.6%。 治疗 （二）、药物局部止血 留置鼻胃管： （1）抽取胃内容物观察； （2）提高止血药疗效，减少不适感； （3）补充营养。 治疗 * 8%去甲肾上腺素 * 中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂 * 凝血酶 机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 治疗 ＊孟氏液（碱式硫酸铁） 机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h 治疗 （三）抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2受体拮抗剂： Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 质子泵抑制剂： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole 治疗 胃内PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 §PH7.0 －－止血反应正常 §PH6.8↓－－止血反应异常 §PH6.0↓－－血小板解聚 CT延长4倍以上 §PH5.4↓－－血小板不能聚集 §PH4.