急性肾衰竭讲义.ppt

急性肾衰竭（acute renal failure ARF） 北京大学首钢医院重症监护科 骆勇 定义 急性肾衰竭是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症是一种严重的临床综合病征。 少尿（oliguria)：＜400ml/d 无尿（anuria)：＜100ml/d ARF常见的病因与分型 发病机制 肾血流动力学改变 肾小管功能障碍 肾缺血－再灌注损伤 非少尿型急性肾衰竭 A.肾血流动力学改变 肾缺血、肾毒素 肾血流灌注减少 GRF(肾小球滤过率）降低 平均血压60mmHg GFR下降50% B.肾小管功能障碍 a.肾小管上皮损伤 （1）激活钙依赖酶 肾小管低氧性损 伤 （2）炎性介质 炎症反应 （3）氧自由基产生 ARF发病机制示意图 循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高 再灌注损伤 肾缺血 肾中毒 肾小球率过滤降低 肾小管损伤 肾小管阻塞 ARF b.肾小管阻塞 c.肾缺血—再灌注损伤 ATP下降 细胞水肿，细胞内钙离子增加，酸中毒 细胞死亡 临床表现 一、少尿期（一般7-14天） 1、水电解质和酸碱平衡紊乱 （1）水中毒或水潴留（water retention) 面部、皮下等软组织水肿 心衰、肺水肿、脑水肿等相关症状及体征 2、高钾血症（hyperkalemia) （1）排泄：90%经肾 （2）诊断标准：＞5.5mmol/L （3）临床表现：烦躁、嗜睡、肌张力低下、肌肉纤动、恶心、呕吐等 （4）心律失常 心动过缓 心电图表现： K+6-7mmol/L，T波高耸 K+＞8mmol/L，P波消失 K+＞10mmol/L，QRS波增宽 K+＞12mmol/L，室颤 3、高镁血症（hypermagnesemia) （1）排泄：40%经肾，60%经消化道 （2）诊断标准：＞3mmol/L （3）临床表现：血压下降，呼吸抑制，心动过速，传导阻滞，反射消失，肌肉瘫软，昏迷，心脏停搏。 （4）心电图：PR间期延长，QRS波增宽，T波高耸。 4、低钠血症（hyponatremia) （1）原因： a.水潴留 b. 钠丢失， c.钠泵效应减低， d. 钠吸收减低（肾小管功能减低） （2）诊断标准：＜135mmol/L （3）临床表现：表情淡漠，眼睑下垂，头晕，肌痉挛。 5、低氯血症 6、高磷血症（hyperphosphatemia)和低钙血症（hypocalcemia) 多见于损伤较大的手术和严重创伤，如挤压伤、烧伤等。 7、代谢性酸中毒（metabolic acidosis) 手术、创伤或感染病人的ARF常见 临床表现：嗜睡、呼吸深而快（kussmanl呼吸),昏迷，心律失常，血压下降，心脏停搏。 8、氮质血症（azotemia) 临床表现：厌食、恶心、呕吐、烦躁、癫痫样发作，抽搐，昏迷等 9、继发感染、贫血、出血 （1）最常见：呼吸道、泌尿系、胆道继发感染部位 （2）贫血： 创伤或手术失血 水潴留 红细胞生成素减低 （3）出血：血小板聚集力下降 毛细血管壁脆性增加 凝血酶形成抑制 二、多尿期及恢复期 尿量＞400ml/d 氮质血症仍存在，BUN仍可增高 时间:4-14天或更长 三、无少尿型ARF 发生率5-20% 尿量＞800ml/d 临床表现比少尿型ARF轻 诊断和鉴别诊断 （一）病史及体格检查 （1