山西医科大学汾阳学院毕业生登记表.doc

山西医科大学汾阳学院 毕 业 生 登 记 表 专 业 班 次 姓 名 年 月 日填 填 表 说 明 一、本表一律用钢笔或黑（蓝）中性笔填写，字迹要清楚、端正。表内所列各项均要认真如实填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不详”及其原因，若无该项情况，应写“无”。 二、表内的年、月、日一律用公历。 三、家庭成员 直系亲属，主要社会关系是指对本人影响较大，关系密切的亲友。 四、自我总结主要写本人入学后的思想表现，对所学理论和专业知识的收获及主要优缺点和今后努力的方向。 五、“像片”一律用1寸半身免冠照。 姓 名 现名 性别 民族 曾用名 出生 年 月 日 在校时间 年 月至 年 月 家庭出生 政治面貌 有何特长 籍贯 县 乡 （市） （镇） 所学专业及学制 家庭住址 本 人 主 要 学 历 自 我 总 结 本人签字： 年 月 日 班组长签名： 年 月 日 班主任签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 系领导签字： （公章） 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 校长（盖章） （公章） 年 月 日 何时何地何原因受 过何种奖励或处分 家庭主要成员情况（姓名、与本人关系、单位、职务、政治面貌） 主要社会关系情况（姓名、与本人）关系、单位、职务、政治面貌 在校期间是否有论文、成果 （时间、刊物、题目、字数） 本人意见 班主任意见 班组鉴定 主管系意见 学生处意见 学校意见 省