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脑卒中康复诊疗规范

脑卒中分脑梗死和脑出血两大类。脑梗死包括：脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死；脑出血包括：脑出血、蛛网膜下腔出血。脑卒中的存活者大部分留有不同程度的残疾。主要的功能障碍为：运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍等，若病后处理不当可导致废用综合征或误用综合征的发生。

【诊断要点】

（一）脑梗死

1．常于安静状态下发病。

2．大多数无明显的头痛、呕吐。

3．发病可较缓慢，常逐渐进展，或呈阶段性发展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病。

4．一般在发病后1～2d内意识清楚或轻度障碍。

5．有神经系统出现的运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍的症状和体征。

6．CT或MRI检查：头CT扫描脑梗死发生12～24小时以后，可显示低密度梗死灶，早期CT扫描未见异常可以除外脑出血，但不能除外急性脑梗死。头MRI显示病灶时间早，一般梗死3小时后即可显示病灶。脑干、小脑梗死头颅CT由于受到后颅凹骨骼伪影的干扰，往往不能很好显示病灶，而MRI可以清晰地显示病灶。

（二）脑出血

1．常于全力活动或情绪激动时发病。

2．发作时常有头痛、反复呕吐和血压升高。

3．病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局部症状。

4．多有高血压病史。

5．CT检查：显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小、有无占位效应、是否破入脑室等。目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。

【康复评定】

（一）脑损伤严重程度的评定：昏迷阶段可采用Glasgow昏迷量表评定损伤的严重程度和预测预后。

表1格拉斯昏迷量表

项目

反应

表现

评分

睁眼（E）

自发

患者自发睁眼

4

对言语刺激

大声向患者提问量，患者睁眼

3

对疼痛刺激

被捏时能睁眼

2

对疼痛刺激

被捏时无睁眼

1

运动（M）

运动

能执行简单命令

6

疼痛刺激

捏痛时患者拔开医生的手

5

疼痛刺激

捏痛时患者撤出被捏的手

4

疼痛刺激

捏痛时患者呈去皮层强直反应：（上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）

3

疼痛刺激

捏痛时患者呈小脑去皮质强直：（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）

2

疼痛刺激

捏痛时患者无任何反应

1

言语（V）

言语

患者能正确会话，能告诉检查者他是谁、他在哪里和年、月、日

5

言语

患者能说话，但定向障碍和言语错乱

4

言语

患者不规则地说出一些词，可理解，但无意义

3

言语

患者咕哝或哼哼发音，言语无法让人理解

2

言语

患者全不发声

1

注：昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。

（二）运动功能评定

1．Brunnstrom法：Brunnstrom将偏瘫的恢复过程分为六个阶段（Ⅰ～Ⅵ），各阶段评定标准见下表。

表2Brunstrom运动功能评定法

分期

特点

上肢

手

下肢

1

无随意运动

无任何动动

无任何动动

无任何动动

2

引出联合反应、共同运动

仅出现协同运动模式

仅有极细微的屈曲

仅有极少的随意运动

3

随意出现的共同运动

可随意发起协同运动

可有钩状抓握，但不能伸指

在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲。

4

共同运动模式打破，开始出现分离运动。

出现脱离协同运动的活动：肩0o，肘屈90o的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90o；手臂可触及腰骶部。

能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展。

在坐位上，可屈膝90o以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈。

5

肌张力逐渐恢复，有分离精细运动

出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90o，肘伸直，肩前屈30o～90o时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头。

可作球状和圆柱状握，手指同时伸展，但不能单独伸展。

健腿站立，病腿可先屈膝，后伸髋；伸膝下，踝可背屈。

6

运动接近正常水平

运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（小于5秒）。

所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差。

在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻。

2．痉挛评定。

表3修订的Asthworth痉挛评定量表

分级

功能情况

0级

无肌张力增加。

Ⅰ级

肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住然后释放或出现最小的阻力。

Ⅰ+级

肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力。

Ⅱ级

肌张力明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动。

Ⅲ级

肌