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脑梗死诊疗规范

脑梗死是各种原因造成的脑动脉血管堵塞，导致该血管支配区域的脑组织因缺血、缺氧而发生坏死，并产生相应的神经功能缺损的症状和体征。这是急性脑血管病常见的一个类型，约占全部急性脑血管病的70%左右。通常脑梗死分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死、脑分水岭梗死四种类型。

【诊断标准】

（一）临床表现

1．起病年龄：中、老年居多，风心病房颤为病因者年纪较轻，动脉炎性脑梗死以中青年多见。

2．起病方式：脑血栓形成多于安静状态起病，1～2天症状达到高峰；脑栓塞起病急骤，数秒钟至数分钟症状达到高峰。

3．症状：

（1）颈内动脉系统脑梗死表现为急性发生的一侧肢体力弱、麻木、言语困难等，椎一基底动脉系统脑梗死主要表现为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、讲话不清、吞咽困难和肢体力弱等。

（2）多数患者头痛不重，但大面积脑梗死、脑水肿明显者头痛严重，可伴恶心呕吐。

4．体征：

（1）神志清楚，严重者可有嗜睡到昏迷等不同程度的意识障碍。

（2）颈内动脉系统脑梗死，主要体征有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在优势半球者有失语；椎一基底动脉系统脑梗死主要体征有眼球震颤、构音不清、共济失调、交叉性瘫痪。

（二）辅助检查

1．头CT扫描脑梗死发生12～24小时以后，可显示低密度梗死灶，早期CT扫描未见异常可以除外脑出血，但不能除外急性脑梗死，应于起病24小时以后复查CT扫描。

2．头MRI脑梗死亚急性期，梗死部位表现为异常的长T1、长T2信号。头MRI显示病灶时间早，一般梗死3小时后即可显示病灶。但除非怀疑有小脑、脑干梗死，一般急性脑梗死应首选CT扫描，不需做头颅MRI。脑干、小脑梗死头颅CT由于受到后颅凹骨骼伪影的干扰，往往不能很好显示病灶，而MRI可以清晰地显示病灶。

3．其他实验室检查应寻找及确定发生脑梗死的危险因素，如高血糖、高血脂、血液高凝状态、高粘滞状态等。

4．TCD检查可显示脑部大血管血流改变情况。

5．颈部超声可显示颈内动脉或椎动脉有无狭窄、斑块及狭窄程度。

6．磁共振血管造影可以初步了解脑部血管情况。

7．全脑血管造影有必要进一步了解脑部血管情况可作此项检查。

8．心电图及超声心动可明确心脏功能，对脑栓塞患者有助于病因确定。

【治疗原则】

（一）药物治疗

1.溶栓治疗：起病6小时以内有适应症的可行静脉溶栓治疗。

2．抗血小板凝聚治疗：常用阿司匹林和氯吡格雷等，应用过程中要注意监测血小板功能，注意出血不良反应。

3．改善脑部循环，增加脑血流：可用低分子右旋糖酐500ml加入川芎或三七或葛根等药物静脉滴注，每日1次，10～14天为一疗程。急性大面积梗死者慎用。

4．抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林，常用于心源性脑栓塞。

5.脑保护治疗：包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控件钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等，可降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。目前尚缺乏多中心、随机双盲的临床试验研究证据。

（二）控制血压

脑梗死急性期（1～3天内，根据病情可7天内）不急于降低血压；但血压﹥200/100mmHg或平均动脉压﹥130mmHg时，应采取静脉给药的降压措施；当血压﹥180/105mmHg时，应采取慎重、缓和的降压措施，血压降低的水平应不低于140～150/90～100mmHg，余降压治疗原则同脑出血。7天以后病情稳定、血压仍高者应给口服降压药，使血压控制在正常水平。

（三）降低颅内压

大面积脑梗死、有脑水肿、颅内压增高明显时应给予脱水药物降低颅内压（同脑出血）。

（四）外科治疗

幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿，占位效应和脑疝形成者，可行去骨瓣减压术。

（五）血管危险因素的处理

发现血管危险因素，给予相应的处理，如供应脑的大血管和脑动脉的病变、血液成分异常、心脏疾病及血流动力学异常的原因；常见的血管危险因素主要有高血压、心脏病、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等。病因和危险因素多为数种并存，应同时处理。当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时，视患者全身情况和年龄，在患者本人和家属同意下，可考虑行颈动脉内膜剥除术或支架治疗。

（六）对症、支持治疗同脑出血。

（七）早期康复治疗。