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2023围手术期儿童疼痛的管理详解(第一部分)

长期以来，传统的观念认为，儿童患者神经系统发育未成熟，因此较成

人能忍受疼痛，无需使用镇痛药。近年来动物和人体试验研究已证明，

从出生开始，人体即具备对疼痛的感知，并已初步查明疼痛反应的解剖

结构和防卫功能。儿童的疼痛,同样是一种强烈的不愉快的伤害性感受，

既影响儿童身体的生长发育，又对其心理和精神发育有很大影响。随着

疼痛治疗研究的进展，技术水平的提高，新治疗器械的应用，对儿童疼

痛的治疗已比较普遍。儿童疼痛的分型与成人类似，也分为急性疼痛、

周期性疼痛和持续性疼痛。围手术期儿童疼痛主要指手术创伤引起的急

性疼痛，其特性与成人比较个体差异很大，受年龄、性别、病史、情绪、

智能等多种因素的影响。

一、儿童疼痛的特点

1、疼痛的诊断和治疗比较复杂：

首先是儿童难以合作，不易获得准确的病史和体检资料，各项诊断和治

疗措施难以实施。

2、疼痛的敏感性高：

年幼儿的痛阈低于年长儿，年龄越小越易感受疼痛。对成人的一般性刺

激，在儿童即可成为伤害性疼痛刺激。轻触儿童面颊，即可引起面神经

反射。儿童的大脑控制能力较差，皮质下常处在释放状态，会提高疼痛

的敏感性。

3、疼痛的反应强烈：

疼痛发生后，常伴有较强烈的生理变化，这与成人区别较大。例如呼吸

加快、心搏加速、血压升高、颅内压增高、代谢加速、耗氧量增加、血

浆及脑脊液中内啡肽改变等。可以看出，疼痛对儿童的危害比成人更严

重。

4、对疼痛的回避性强：

儿童为避免注射、吃药或住院，害怕肌内注射等镇痛操作带来的不适，

默默忍受疼痛，有时故意隐瞒疼痛，不向医护人员或家长陈述疼痛，而

延误治疗，也不易观察镇痛效果。有的儿童以某种姿势，回避某些动作

来防止或减轻疼痛，给诊断带来困难。这种回避行为，常引起斜颈、跛

行等畸形。

5、儿童无法准确地描述疼痛的性质和程度：

给医生正确判断疼痛造成困难。儿童与家长分开后产生恐惧，对各种感

受，包括疼痛和非疼痛感受的认识及描述混淆在一起，使医生选择止痛

方法时难以决断。

6、儿童的新陈代谢快：

医生和家长都担心用药可能发生的副作用，顾虑较重。相当多的医生对

于阿片类药物成瘾的惧怕，也影响了医生对疼痛的管理。

7、儿童的器官代偿能力较差：各项生理指标易发生急剧的变化。新生

儿和婴儿的肝脏功能尚未发育成熟其血浆蛋白水平及蛋白结合力较低，

血浆游离药物浓度较高，此时应用麻醉性镇痛药易引起呼吸抑制。3个

月以内的儿童，吗啡、哌替啶和芬太尼的半衰期明显延长。

8、儿童疼痛的持续时间明显短于成人：儿童疼痛常表现为阵发性疼痛，

疼痛发生后，强度迅速减弱，表现为高起点短过程。疼痛减弱以后，导

致疼痛的病因仍然存在。如新生儿产伤骨折后往往数月后才被家长发现。

二、围手术期儿童疼痛管理的原则

1、重视对患者的教育和心理引导：

对于4岁以上的儿童，在术前访视时与其建立良好的关系，对患者减

轻焦虑、紧张情绪以及对疼痛的担心是有着极其重要的作用的。

2、加强随访和评估：

要达到好的疼痛管理，就应及时了解手术的详细情况，根据手术术式制

订合理的麻醉方案并应用恰当的疼痛评估方法。做好随访有助于了解患

者生命体征的变化、镇痛副作用的发生以及患者的术后恢复情况。

3、疼痛治疗宜尽早进行：

疼痛一旦形成，其治疗则更加困难。因此，早期介入疼痛的治疗十分必

要。

4、提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛：

尽量减少阿片类药物的应用。阿片类药物一直是治疗中等至严重急性疼

痛的首选药物，但其副作用限制了它们的临床应用。常见的副作用包括

恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘等，而呼吸抑制是最危险的并发症，在儿

童较成人更易发生。阿片类药对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗

效较差，因此不利于术后的早期活动和促进恢复。考虑到阿片类药物的

这些副作用和一定的临床局限性,近年来急性疼痛治疗趋向于在保证疼

痛治疗效果的前提下，尽量减少阿片类药物的用量。

5、个体化镇痛：

不同年龄段的患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大,因此镇痛

方法应根据不同手术打击以及不同大小的患者的需求因人而异不可机

械地套用特定的配方。不断地观察和评估疼痛的变化以及副作用的情况

是调整镇痛方案的依据。个体化镇痛的最终目的是追求最佳的镇痛效果

且尽可能减少并发症。

6、了解疼痛治疗的目标：

理想的疼痛治疗目标是达到疼痛的完全缓解,但临床实践中往往不能完

全控制疼痛。因此医师对疼痛治疗的理解应该是，如果不能完全控制疼

痛，应将疼痛控制在患者可以忍受和相对舒适的水平。

7、规范疼痛治疗的记录、管理和组织：尽管对患者的治疗提倡