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2023年VV-ECMO期间出血的预防和治疗

摘要

静脉-静脉体外膜肺氧合(vvECMO)已成为专科中心严重肺衰竭的常规

治疗方法。然而，在vvECMO治疗期间，30?0的患者出现自发性

出血并发症。出血会使死亡率增加2-3倍。抗凝加上由机械泵和体外系

统的异物层引起的几种获得性出血疾病会增加出血的风险。在这篇综述中，

描述了潜在病理的机制以及从诊断到治疗的途径。

关键词：机械通气，体外膜肺氧合，呼吸衰竭，呼吸机相关肺损伤，

肌肉损伤

引言和历史

多种肺内和肺外因素可引起肺部炎症，导致肺衰竭和持续的急性呼吸

窘迫。目前，不同的病因和严重程度总结为急性呼吸窘迫综合

征(ARDS)。当出现严重的ARDS时，单独的机械肺保护性通气可能

不足以为患者提供氧气或充分支持他们消除二氧化碳。增加呼吸机的

压力或氧气浓度可能会加剧问题：调整的有创呼吸机设置越多，对肺

部造成的损害就越大(呼吸机引起的肺损伤，VILI)。为了克服这种恶

过静脉-动脉途径连接到患者身上，为患者提供3天的支持。在此期

间，必须输注10个单位的浓缩红细胞、8个单位的冰冻血浆和13

个单位的浓缩血小板。在1970年代，体外肺支持的想法在临床试验

中得到了评估；然而，将肺支持建立为静脉-静脉而不是静脉-动脉手

术需要几年时间。在接下来的几年中，“体外膜肺氧合”(ECMO)仅在

全球几个专业中心应用，因为植入插管的侵入性手术、血栓栓塞并发

症以及组件的短半衰期阻止了该操作成为常规治疗操作。2010年前后

两个不同事件的巧合为体外膜肺支持的复兴铺平了道路：全球范围内甲

型H1N1流感大流行导致数千名患者严重呼吸衰竭，以及聚甲基戊烯

作为生产廉价、有效和持久的氧合膜纤维的理想材料的发现。在H1N1

窘迫综合征患者提供了生存优势。在一项荟萃分析(包括SARS-CoV2

大流行前进行的两项前瞻性随机试验)中，与常规治疗相比，vvECMO

可显著降低严重ARDS患者的90天死亡率。

现代vvECMO系统通过负压从下腔静脉或上腔静脉或右心房引流静

脉血，在离心泵中加速血液，并以正压沿由中空纤维制成的膜挤压血

液，在该膜中进行气体交换。经过氧合和脱羧后，血液返回到右心房、

右心室，甚至肺动脉，具体取决于所使用的插管类型。同样的系统，

但插管部位不同，可用于静脉-动脉ECMO,用于心脏和肺支持。由于

多种问题使静脉-动脉系统中的灌注、湍流和凝血变得复杂，导致各种

Zieger等人的研究结果，vvECMO的典型临床出血主要归因于原发性

止血严重障碍。2014年至2018年在弗莱堡大学医学中心的重症监

护患者中首次描述，获得性血管性血友病综合征(AVWS)、血小板减

少症和血小板功能障碍是几乎所有vvECMO患者都可以检测到的特

征性表现。缺乏纤维蛋白原和XIII因子的继发性凝血功能障碍变得明

显。通过vvECMO系统的血液流动在供血管系统中产生的负压高达-

200mmHg。然后在泵中产生正压，根据管径、血细胞比容和泵速，

该正压最高可达200mmHg。而且当流过氧合器或将再循环的血液压

过因技术原因变窄的插管时，会产生相当大的湍流和张力，影响血液

展开，从而呈现A2区域，该区域附着一种特定的金属蛋白酶[一种带

有凝血反应蛋白1基序的去整合素和金属蛋白酶，成员13

体的vWF,并使止血活性降低得多。“获得性血管性血友病综合征”

获得性条件导致vWF浓度、结构或功能不足时发生。它的特点是

HMWvWF多聚体缺乏或完全丧失，增加了粘膜(例如导管插入部位)

自发性出血的风险。常规凝血分析(例如，国际标准化比率或活化部

分促凝血酶原激酶时间)不适合检测AVWS。AVWS的诊断需要记录

实这一诊断并区分AVWS和某些类型的遗传性血管性血友病，需要十

二烷基硫酸钠琼脂糖凝胶电泳(SDS)的多聚分析。SDS凝胶电泳只能在

专门的凝血实验室进行,相对耗时。上述压力现象不仅会诱发AVWS,

还会对相对脆弱的血小板膜产生影响，从而导致血小板溶解(“加速血

小板破坏”)并导致连续血小板减少。血细胞的机械破坏导致小膜颗粒

从血小板和红细胞中脱离。这些微粒可以呈递血栓形成抗原并激活血

浆凝血。连续地，这导致更多血小板的激活和积累。在ECMO时泵流

量越高，血小板消耗越明显，这并不奇怪。血小板消耗也是血小板减

少的原因之一，这是由于血小板对导管和氧合器的外来物质的激活。

除了测定血小板计数外，还测定了vvECMO