中医内科中专教材水肿课件.pptx

水 肿 一、概述 (一)定义：由于肺失通调、脾失转输、肾失 开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留， 泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身 浮肿者，称为水肿。 (二)范围： 急慢性肾炎、肾病综合征、充血 性心衰；内分泌失调；贫血，营养不良等疾 病出现水肿。 (三)源流 1、分类 (1)《内经》：称“水”。分风水、石水、涌水 (2)《金匮要略》： “水气病”。 按症状分:风水、皮水、石水、正水等。 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水 (3)隋《诸病源候论》始将“水肿”作为各种水 病总称，分为二十二候 。 2、病因病机 (1) 《内经》 《内经 · 水热穴论》：外感风邪，病本于肾 《灵枢.五癃津液别》 “邪气内逆则气为之闭塞而不 行，不行则为水胀”。 《素问 · 至真要大论》 “ 故其本在肾，其末 皆积水也”。 “诸湿肿满，皆属于脾” (2)隋《诸病源候论》 “水病者，由肾脾俱虚故 也”——重视脾肾虚弱 (3)明李士材与张介宾——肺脾肾相关 明《景岳全书》 “ 凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相 干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气， 故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。······· 虽 分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总 由阴盛之害，而病本皆归于肾”。 3、治疗 (1)《素问 · 汤液醪醴篇》： —— 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。 (2)《金匮要略》 腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤 腰以下肿，当利小便—— 防已黄芪汤 (3)、宋 ·严用和《济生方》 温肾利水——济生肾气丸 健脾行水——实脾饮 (4)、金元《丹溪心法》 “水肿，因脾虚不能制水， 水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运， 自能升降，运动其枢机，则水自行” (5)、明《景岳全书》： “治宜温补脾肾，此正治法 也。 ·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自 然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。 ” 肾阳衰微 脾阳虚衰 水湿浸渍 此外，瘀血阻滞，三焦不利， 可致水肿难愈 二、病因病机 肺失通调 风水泛滥 疮毒内归 感受水湿 饮食不节 劳倦体虚 脾失运化 肾失蒸化 湿毒浸淫 湿热蕴结 风邪袭表 水 肿 三、诊断 1、先以头面、眼睑或下肢开始，继至四肢全 身胸腹皆肿者，即可诊为水肿。轻者眼睑或 足胫浮肿；严重者身肿、腹大，不能平卧， 或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙 宣，甚至头痛，抽搐、神昏。 2、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚 病史 3、尿常规， 24小时尿蛋白定量，血沉，血常 规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肾 B超等检查有助确诊。 五、辨证论治 v (一)证治要点： 1、区别阴水阳水 2、辨别外感与内伤 3、辨病变脏腑 阳 水 阴 水 ①起病 起病急，病程短 起病缓，病程长 ②水肿 特点 水肿由上而下， 上半身肿甚，肤 色光亮、按之凹 陷易复 水肿自下而上,下 半身肿甚，肤色 萎黄,按之凹陷难 复 ③伴随 症状 烦热口干，小便 短涩黄赤，便秘， 表热实。 神疲气怯，劳则 病加，小便不赤 1 、区别阴水阳水 (两者可相互转化) 涩，便溏。里寒虚。 外感：常有表证 内伤：脏气亏虚，正气不足 日久不愈，可由实转虚 正气不足，易感外邪 2、辨别外感与内伤 多实 多虚 3、辨病变脏腑 口 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状 为风水、病在肺。 口 水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状 为水湿、病在脾。 口 早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血 两虚、病在脾。 口 腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、 病在脾肾。 (二)治疗原则： 《内经》三条基本原则： “开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝 ” (1)上下异治： 上半身肿甚——发汗 (开鬼门) 下半身肿甚——利小便(洁净府) (2) 阴阳分治： 阳水——发汗，利小便或攻逐(祛邪为主) 阴水——温补脾肾(扶正为主) (三)分型论治 阳水 1、风水相搏型 主症：浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四 肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短 少。发病急，常伴外感风寒或风热表证。 舌脉：苔白，脉浮。偏风寒：苔薄白，脉浮紧； 偏风热，舌红，脉浮滑数。 治法：疏风宣肺行水 方药：越婢加术汤 麻黄、生石膏、 白术、生姜、 大枣、甘草 方解: 麻黄——疏风宣肺利水 石羔——清肺泄热 白术——健脾行水 姜草枣——调和营卫 加减：偏风寒——去石羔 加防风 、苏叶、 桂 枝，或荆防败毒散。 偏风热——加银花、连翘、板蓝根或银翘散 肺气不宜，咳嗽较重——杏仁 前胡 葶苈子 血尿——加小蓟、茅根、荠菜花 汗出恶风，卫阳已虚—— 防己黄芪汤加味 方解： 麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水 连翘——清热散结 赤小豆——利水消肿 五味消毒饮——清热解毒利湿 加减： 疮痈脓毒——重用蒲公