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肠穿孔病例讨论胃肠外科 李慧2019、11解剖图肠穿孔的定义肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征， 严重可导致休克和死亡。肠穿孔的分类 1. 按照发病部位，可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。2.按照发病速度，可分为:急性穿孔;亚急性穿孔; 慢性穿孔按照病因分类:可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。临床表现临床表现：1.腹痛，腹胀：腹痛突然发生，呈持续刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重，疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关2.全身感染中毒症状：发热，寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。3.腹部检查：腹式呼吸减弱或消失，全身有明显的压痛，反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音界消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。辅助检查根据病史，症状体征，X线检查可发现膈下游离气体，但诊断过程中一定要明确穿孔部位，穿孔病因来指导治疗。（1.实验室检查①血常规：由于体液和营养素的丢失，可出现血红蛋白值，红细胞比容下降，白细胞计数及中性粒细胞比例升高②血生化检查：可有低钾低钠等血清电解质紊乱的表现2.影像学检查①腹平片，可显示膈下游离气体，明确诊断②超声检查意义不大，可发现积液③CT具有重要的诊断价值非手术治疗病情较轻者，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。①持续胃肠减压，②维持水，电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持③静脉应用抑酸剂④全身应用广谱抗生素⑤严密观察病情变化。手术治疗1.明确肠穿孔的同时要明确穿孔的部位和病因。2.因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。3.手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位，穿孔时间，腹腔污染程度，病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补，肠部分切除或肠造口术术后并发症1.术后出血: 术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。2.感染:饱餐后的胃，十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者- -般术后3- -5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失，若此时体温反复增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。3.吻合口梗阻: 原因: 吻合口太小或胃肠壁内翻过多;吻合口梗阻主要临床表现为食后_上腹饱胀，溢出性呕吐，呕吐物为食物，含有或不含胆汁，胃肠减压后症状缓解患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。4.十二指肠残端破裂:是术后严重并发症，多见于十二指肠球部溃疡处残端处理不当影响了十二指肠残端血液供应，表现为右_上腹突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征等急性弥漫性腹膜炎症状。病史汇报床号：19床 姓名：蔡细艳 性别：女 年龄：39岁入院日期：2019，10月27号患者诉9小时前饭后突发腹部胀痛不适，呈持续性胀痛，逐渐加重，伴恶心呕吐，吐胃内食物残渣，腹痛无缓解;发病后无胸闷、气闭，无头痛、头昏，无感觉障碍及四肢活动障碍等症，院外未行特殊处理，今为求进一步诊治， 遂来我院急诊就诊，急诊行腹部CT示: 1、膈下肝周胃周游离气体，考虑空腔脏器穿孔，请结合临床;急诊遂以“腹痛:空腔脏器穿孔?”收入我科。病史汇报起病以来，精神、睡眠差，未进食，大便未排，小便正常，体重、体力无明显改变。既往史:诉有胃炎病史，具体诊治不详， 2014年行下颌骨手术， 具体信息不详、否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认结核、 乙肝等传染病史， 头孢类药物过敏史。体格检查：T36℃ P111 R20 BP106/68神志清楚，疼痛面容，强迫体位，检查欠合作。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，对光反射存在，扁桃体无红肿，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺未扪及肿大、无压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音，心音强，律齐、未闻及明显杂音，腹平，板状腹，上腹部压痛(++)，反跳痛(++)，肝脾肋下未及，Murpyh征 (-) ，肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音亢进，脊柱及四肢无畸形，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。病史汇报病史汇报 现阶段治疗现阶段护理问题有哪些？1疼痛2. 活动无耐力3. 恐惧、焦虑4. 营养失调5. 潜在的并发症：出血6. 潜在并发症：管道脱落7.潜在的并发症：肠梗阻、肠粘连8.潜在的并发症：下肢静脉血栓9.潜在的并发症：十二指肠残端破裂10.潜在并发症：肺部感染 现阶段护理措施1.密切观察生命体征、神志变化及切口渗液情况术后6h重点监测血压，平稳后取