和平医院-提高肿瘤治疗前TNM分期率.docxVIP

提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率 长治医学院附属和平医院肿瘤科案例 一、实践案例概况 （一）实施背景：恶行肿瘤在我国位于居民死因排序首位，但是，由于各种原因导致肿瘤诊疗技术水平参差不齐，同质化和规范化水平有待提高，而全面科学评估患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。 《2021年国家医疗质量安全改进目标说明》明确指出，提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。 案例简介： 肿瘤临床分期的目的是反映疾病的发展阶段,为制定治疗计划和评估预后提供依据。临床TNM分期是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统，T指原发肿瘤（tumor），N指是否伴有区域淋巴结转移（lymph nodes），M指是否有远处转移（metastasis），分期越高，表示患者肿瘤细胞的侵袭性越强，预后越差。 主题定义及计算公式：肿瘤治疗前临床TNM分期评估率=肿瘤科单位时间内肿瘤治疗前临床TNM分期评估数/肿瘤科单位时间内肿瘤入院治疗总人数 二、实践案例具体做法 （一）CQI 小组活动 表1 CQI小组活动成员分工表 姓名 部门 组内角色 职责 于俊岩 肿瘤内科 组长 目标设定，整体规划 王苏兰 肿瘤内科 协调员 数据收集、对策实施、工作布置、记录总结 张蓉 肿瘤内科 组员 负责科室部分的信息支持及措施 刘平 肿瘤内科 组员 负责科室部分的信息支持及措施 王宇江 病案管理科 组员 负责病案管理室部分的信息支持及措施 表2 FOCUS PDCA 专案小组权责表 （二）现状把握 1.与主题有关的改善前工作流程图 图1 TNM分期改善前工作流程图 制图人：张蓉 制图时间：2020年12月29日 2.数据收集结果分析 （1）回顾性数据收集表： 项目 11月 12月 1月 合计 调查病历总数 303 287 314 904 TNM分期评估数 297 281 307 885 肿瘤治疗前TNM评估率 97.9% （2）肿瘤治疗前TNM未分期查检表 住院号 姓名 出院日期 主要诊断 住院医师 未分期原因 1075323 许爱中 2021/1/24 药物性血小板减少 刘平 出院后医生补录，未通知信息科 1083518 贾引弟 2020/12/21 手术后恶性肿瘤化学治疗 刘平 出院后医生补录，未通知信息科 1078883 冯文喜 2020/11/2 肺恶性肿瘤 田向阳 拒绝进一步治疗 1084557 王红立 2021/1/11 腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤 乔鲜丽 拒绝进一步治疗 1084062 牛兆财 2020/12/25 肺占位性病变 刘平 上肢水肿致无法行胸部穿刺活检 1051384 董千里 2021/1/10 手术后恶性肿瘤化学治疗 刘平 首页、病历均无分期 1081865 路遥 2020/12/27 失血性休克 田向阳 首页、病历均无分期 1082289 李江玲 2021/1/13 肝门胆管恶性肿瘤 田向阳 首页、病历均无分期 1085994 张保平 2021/1/30 膀胱恶性肿瘤 刘平 首页、病历均无分期 1070267 张宁 2021/1/14 手术后恶性肿瘤化学治疗 刘平 首页分期不完整 1077771 常晋文 2020/12/18 药物性继发性铁粒幼细胞贫血 田向阳 首页无分期、病历有分期 1085836 马秦芳 2021/1/27 脊柱继发恶性肿瘤 乔鲜丽 首页无分期、病历有分期 1045769 李顺英 2021/1/10 肝继发恶性肿瘤 刘平 信息科工作人员未手动录入 1070518 李长林 2020/12/13 手术后恶性肿瘤化学治疗 张蓉 信息科工作人员未手动录入 1079990 张建忠 2020/11/26 鼻窦恶性肿瘤 田向阳 信息科工作人员未手动录入 1080932 米育文 2020/12/9 舌根恶性肿瘤 田向阳 信息科工作人员未手动录入 1081499 崔梅英 2020/11/25 急性肺栓塞 张蓉 信息科工作人员未手动录入 1083753 原振良 2021/1/2 肝功能不全 乔鲜丽 信息科工作人员未手动录入 1086295 陈志强 2021/1/26 为肿瘤化学治疗疗程 乔鲜丽 信息科工作人员未手动录入 制表人：王苏兰 制表时间：2021.1.4 （3）改善前柏拉图 项目 发生人次 累计人数 比率% 累计百分比 病案管理科录入问题 7 7 36.84% 36.84% 首页、病历均未填写分期 5 12 26.32% 63.16% 首页未填写分期、病历中有分期 3 15 15.79% 78.95% 患者拒绝进一步治疗 2 17 10.53% 89.47% 首页分期填写不规范 1 18 5