责任制整体护理质量检查记录表.docx

“责任制整体护理”质量检查记录表（100分） 项目 检查内容 分值 评价方法 扣分标准 制度职责 10分 1、科室有《责任制整体护理工作制度》、《护理评估制度》及各种评估工具（Braden压疮风险评估表、Stratify跌倒危险评估表、Barthel指数评定量表等） 2、有各班次岗位职责和工作流程 2 问护士：护士长1名、护士2名对制度和职责掌握情况 看资料：看科室有无相关资料 无资料扣2分，资料不全扣0.5分 3、护士掌握以上内容 4 1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分 1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分 4、护士长掌握以上内容 4 责任包干 20分 1、实施护理人员分层级管理，责任护士能够能级对应 5 查现场：责任护士分管患者数是否≦8人 问护士：询问5名病人对责任护士是否知晓。 看资料：查看排班表，护士是否做到能级对应，是否体现弹性排班 一处不合要求或一人不合格扣1分 2、病人对责任护士知晓率达100% 6 3、责任护士分管患者数≦8人 5 4、科室实行弹性人力资源调配 4 责任护士职责落实 70分 1、正确评估患者病情及需求 5 查现场：查看2名病人，各项职责是否落实到位 问护士：考核2名护士对所分管病人总体情况及个体情况是否知晓 看资料：抽查当2份入院24小时病历，看患者需求评估与患者实际是否相符，查看2份护理计划单书写是否规范，能否体现个性化 1、未完成需求评估每人１处扣1分； 2、未制定护理计划1人扣1分；计划未个性化护理需求1人扣0.5分； 3、未个性化落实计划1处扣1分 4、护士对所分管病人情况不了解，1人扣3分，对病人情况了解不全1处扣1分 2、24小时内制定护理计划 3 3、护理措施具体，有针对性，能体现个性化需求 5 4、护理人员掌握计划内容及相关知识 4 5、患者及家属了解病情及护理的重点内容 4 6、责任护士掌握分管病人总体情况，包括所管病人数量（总数、护理级别、病危、病重手术及特殊病人等）病人生活自理能力护理风险评估情况 6 7、责任护士对所分管病人个体情况知晓，内容包括（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用药和目的手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；（6）主要护理问题及护理措施；（7）病情变化的观察重点 8 8、落实基础护理，患者躯体及床单元整洁 5 9、落实专科护理，将疾病护理常规落到实处 5 10、及时与患者沟通交流，了解患者的治疗效果和心理状态，做好饮食、运动、检查、手术等知识宣教 5 11、及时书写各项护理记录 5 12、落实交接班 5 查现场：床边交接是否规范 一处不合要求扣1分 13、隐私保护措施落实到位：一览表及床头卡不写疾病诊断，病房内无男女混住情况；各病床之间有隔帘，护士在进行有可能暴露隐私部位操作时能用隔帘遮挡，并请陪客离开；护士不在公开场所谈论病人病情 10 查现场：隐私保护落实情况 一处不合要求扣2分