危重症护理专项督导检查记录表.doc

“危重症护理”专项督导检查记录表（100分） 项目 检查内容 分值 检查方法 扣分标准 制度 与规范 （10分） 1.科室有危重患者护理常规与技术规范、工作流程及应急预案；有危重患者管理相关制度，包括危重患者安全护理制度、危重患者风险评估制度、危重患者病情变化风险评估制度、危重患者病情变化安全防范措施、危重患者院内交接转运制度及流程、危重患者抢救护理管理制度、危重症患者转入及转出制度等 2 看资料：查看科室资料是否齐全 问护士：抽考1名护士长、2名护士对危重患者管理制度与规范掌握情况 无资料扣2分，资料不全扣1分 2. 护士长知晓危重患者管理相关制度 4 1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分 1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分 3. 护士知晓危重患者管理相关制度、专科危重患者护理常规与技术规范、工作流程及应急预案 4 制度与规范 落实 （64分） 1. 护士知晓危重患者病情观察重点、主要治疗、护理措施及专科检查结果 8 查现场：查2名危重病人各项护理措施落实情况 问护士：责任护士2名对病情知晓情况 1人不知晓扣2分，知晓不全扣1分 2. 病情观察：责任护士巡视及时，严密观察患者生命体征及病情变化 6 巡视不及时、未及时发现病情变化扣3分 3. 风险管理：有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等风险患者，床头有警示标识，防范措施落实到位，患者及家属知晓 6 床头无警示牌扣2分，防范措施未落实扣2分，落实不全扣1分，患者或家属不知晓防范措施扣2分，知晓不全扣1分 4. 管道护理：各种管道标识清晰，观察及时，病人及家属知晓置管目的、注意事项、活动、意外情况处理等相关知识 6 1名患者管道无标识扣2分，家属不知晓相关注意事项扣1分 5. 生活护理：保持床单元及患者躯体清洁，根据生活自理能力提供生活护理，如协助如厕、擦洗等 6 一处不合要求扣1分 6. 卧位管理：病人卧位与病情相符，舒适、安全，保持病人的良肢位；提供必要卧位用具；预防垂足发生 6 一处不合要求扣1分 7. 治疗落实：遵医嘱按时、正确落实各项治疗措施，输液安排合理，口服药看服到口。吸氧雾化等治疗落实规范。病人或家属知晓治疗目的及注意事项 10 一处不合要求扣1分 8. 床边仪器管理：床边各种仪器如监护仪、吸引器、微量泵、输液泵、吸氧装置、呼吸机等放置妥当，运转正常、导线整齐 6 一处不合要求扣1分 9. 操作规范：膀胱冲洗、鼻饲、吸痰等操作规范；家属和护工不得进行鼻饲、吸痰操作（★） 10 一处操作不规范扣2分，患者家属或护工吸痰扣10分 相关记录 （26分） 1、护理查房：病危患者3天内有护士长查房，以后每周有一次查房记录，查房内容包括患者存在护理风险、病情观察及护理重点等。 6 查资料：查看科室危重病例讨论和护理会诊记录；查看2名病危患者护理查房记录；2名危重患者护理计划单、护理记录单、护理风险评估记录；查看科室培训资料是否齐全 无资料扣2分，资料不全扣1分 2、危重病例讨论和护理会诊：能根据病情及时组织病例讨论，有疑难问题组织护理会诊，讨论和会诊记录规范 3 3、护理计划单：护理问题与病情相符，体现专科特点及患者个性化需要；护理措施完整、准确。根据医嘱及病情变化及时修改计划 4 4、病情记录：病人病情及时，出入液量记录准确 5 5、护理风险评估记录：及时规范 3 6、科室定期进行危重患者护理理论和技能的培训与考核资料齐全 5