质量评估培训教程.pptx

质量评估培训教程 主要内容病案首页的内容重点项目填写要求常见问题及影响 一.病案首页的内容病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源医院评审医院绩效评价国家重点专科评审单病种、临床路径管理《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》《全国卫生资源与医疗服务调查制度》各种数据上报 一.病案首页的内容 医疗改革医院绩效临床路径主诊医师负责制DRGS 一.病案首页的内容住院病案首页的作用流行病调研 为临床医师进行临床医学/教学/科研提供主要的诊疗信息提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件医疗保险付费依据 一.病案首页的内容 可及性：每一项数据均可从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观准确性：减少临床医师主观判断的项目。数据共享：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。住院病案首页制定原则 一.病案首页的内容患者基本信息医疗/管理信息医疗费用 一.病案首页的内容患者基本信息 一.病案首页的内容医疗/管理信息 一.病案首页的内容医疗费用 二.重点项目填写要求全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市/医院只能在此基础上添加部分项目。保持住院病案首页的总体结构增加的内容不影响病案首页的布局 二.重点项目填写要求年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如果 7/30则为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。 二.重点项目填写要求身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 ，住院患者入院时要如实填写 18 位身份证号。 二.重点项目填写要求病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态： 三项均为必填项目,指高干保健,是否在岗或退休 二.重点项目填写要求出生地：指患者出生时所在地点籍贯：指患者祖居地或原籍。 二.重点项目填写要求现住址： 指患者来院前近期的常住地址。户口地址： 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址： 指患者在就诊前的工作单位及地址。 二.重点项目填写要求实际住院天数： 入院日与出院日只计算一天。例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院计住院天数为3天。 二.重点项目填写要求入院途径指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。转科科别超过一次以上的转科，用“”“”转接表示，系统自动调取。 二.重点项目填写要求门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 二.重点项目填写要求出院诊断指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断 由上级医师确定的诊断 二.重点项目填写要求出院诊断主要诊断其他诊断 二.重点项目填写要求世界卫生组织（WHO）规程要求：他的成员国有义务按照ICD的体系和编码报送卫生情报促进我国医学科学发展，有利于我国卫生情报资料汇总与国际交流、对比国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一 二.重点项目填写要求世界卫生组织和我国原卫生部规定 对病例采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一个主要情况进行分类统计 二.重点项目填写要求 主要诊断指患者住院过程中??对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断 二.重点项目填写要求其他诊断除主要诊断外的其他诊断，包括医院感染名称（诊断）并发症和合并症。医院感染名称：电子首页录入时仍保留此条目 ，打印时不单列出医院感染名称，将其并入其 他诊断或主要诊断，相应的 入院病情 默认 选择为 ， “4，无” 二.重点项目填写要求入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断” 与入院病情进行比较，按照 “出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为： 1. 有； 2. 临床未确定； 3. 情况不明； 4. 无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。 二.重点项目填写要求1－有：对应本出院诊断在入院时就已明确 例 如，患者因 “乳腺癌” 入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 二.重点项目填写要求2－ 临床未确定： 对应本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如： 患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外” 、 “乳腺癌？”或 “乳腺肿物” 入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院