保健食品备案提交的材料.docx

保健食品经营企业备案申请表 申请单位： 申请日期: 填写说明 一、 申办单位或申请人填写申请表，报食品药品监督管理部门政务受理窗口。 二、 填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 三、 经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，个体工商户，其他企业等。 四、 本申请表一式两份。 企业名称 隶属单位 经营场所地址 经济性质 仓库地址 经营方式 批发口 零售口 法定代表人 学历 专业 技术职称 企业负责人 学历 专业 技术职称 质量管理人员 学历 专业 技术职称 联系人 联系电话 邮政编码 企业人员总数 应体检人数 申请经营品种 附申报资料： 1、 企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； 2、 法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）； 3、 质量管理人员有关材料； 4、 企业质量管理制度文件目录； 5、 企业营业场所方位图（须标明详细地址方位、面积）； 6、 营业场所、仓库内部平面布置图； 7、 企业经营设施、设备情况表； 8、 企业经营场所的房屋产权或使用证明文件； 9、 申请人对所提供材料真实性的声明。  经营设施、设备情况 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 保健食品仓储面积 仓库总面积 阴凉库 常温库 冷藏库（柜） 无此项 无此项 无此项 无此项 保健食品经营设施、设备 设施名称 数量 位置 备注 说明1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 现场核查情况 组长（签名）： 年 月日 组员（签名）： 年 月日 被检查企业意见 企业负责人（签名）： 年 月 日 备案审批 见 审核意见 市（县）科室负责人（签名）： 年 月日 申批启、见 分管局长： 年 月 日 （公章） 局长： 年 月 日 备案证编号 有效期 自： 年 月 日至 年 月 日  附件3 保健食品经营企业备案证明 有效期至： 年月日 经营单位 法人代表 联系电话 企业负责人 联系电话 经营地址 经营方式 批发□专营口兼营口直营□其它口 经营类别 保健食品 备案证编号 土食药健备字［2012］卫号 审核意见： 经现场检查验收，符合保健食品经营条件，予以备案，准予经营。 盖章 年月日 注：1、本表一式两份，一份给申请人，一份存档；2、备案证编号中，为当地简称，为三位数顺序编号；2、新的保健食品监督管理办法出台后，按新办法从新办理。 企业质量管理制度文件目录 1、 索证索票制度 2、 卫生管理制度 3、 进货检查验收制度 4、 储存制度 5、 不合格产品出来制度 6、 培训制度 7、 健康管理制度 xx药店（盖章） 房屋租赁合同 甲方： 乙方： 经双方协商同意，甲方愿将两间邻街门店出租给乙方经营使 用，共同遵守以下几条： 一、 租赁期间：五年，从年月日至年月曰 二、 租赁费：年租金整，每年年初乙方向甲方一次性交 清一年房租。 三、 合同期满时，如乙方继续承包，可重新履行合同。 若遇政策性变化或特殊情况，乙方不宜继续承包，应按实际占用房屋时间给甲方付清房租，甲方不得追加任何条件。 四、 以上条款双方共同遵守。 五、 本合同一式两分，甲乙双方各执一份，从签字之日起生 效。 空口无凭，立字为证。 甲方: 乙方: 年月曰 质量管理人员简历 XXX,性别：年龄：自X年X月X日任XX药店保健食品质量管理岗位工作并兼药品质量负责人，具有职称。 申报资料真实性声明 1、 保健食品经营企业备案申请表 2、 企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； 3、 法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）； 4、 质量管理人员有关材料； 5、 企业质量管理制度文件目录； 6、 企业营业场所方位图（须标明详细地址方位、面积）； 7、 营业场所、仓库内部平面布置图； 8、 企业经营设施、设备情况表； 9、 企业经营场所的房屋产权或使用证明文件； 10、申请人对所提供材料真实性的声明。 XXX药店地理位置图 说明：标出方向和比例尺及标志性建筑物 XXX药店平面布局图 说明：标出保健食品及药品（处方药、非处方药）所占面积的位置