左锁骨下静脉反复穿刺致血气胸合并双肺血液淹没窒息一例.pdf

左锁骨下静脉反复穿刺致血气胸合并双肺血液淹没窒息一例 李宇 山西省肿瘤医院麻醉科山西 太原030013 女性，44 岁，64Kg，因右乳浸润性导管癌，行右乳癌改 良根治术，ASA I级。入室后常规给予术前药、吸氧，采用芬 太尼 0.3ug/kg、阿曲库胺0.8mg/kg、依托咪脂0.3mg/kg，快 速诱导，经口明视插入 7.5#气管导管，异丙芬+瑞芬太尼+异 氟醚静吸复合全麻，Primus 呼吸机机械通气，P：13次/分， 潮气量：450ml，气道压：13cmHO，Etco 波形正常，Dash4000 2 2 监测心率、血压、血氧饱和度，呼末CO。麻醉手术全程顺利， 2 患者生命体征平稳。缝皮时，习惯上由术者行手术部位对侧的 锁骨下静脉穿刺，以留作术后化疗使用。但经过反复多次穿刺， 均未成功。此时手术已缝皮结束约 10分钟，患者有苏醒迹象， 与术者商量停止穿刺，待拔管后清醒状态下再行锁穿。呼唤患 者姓名，能睁眼、张口、自主呼吸恢复良好，且患者较配合。 正准备吸痰拔管时，患者呛咳，随即见气管导管内涌出大量新 鲜血液，SpO%急剧下降至 70%，Bp：150/90mmHg，心率 120 2 次/分，患者躁动。紧急用吸痰管伸入气管导管吸引，可见有 大量血液吸出，听诊左肺呼吸音消失，右肺满布湿啰音。立刻 给予 PPF50mg 静注使患者镇静，同时给予地塞米松 10mg，巴 曲亭 2u，并间断使用吸痰管吸血与呼吸机正压机械通气交替 1 进行。呼吸机气道压力显示 35cmH O。约5mm 后患者 SpO %回复 2 2 至98% ～99%。先后从气道中吸引出血液共约 200ml。联系胸外 科紧急行左胸腔闭室引流，可见引流瓶中有少量血液。纤维支 气管镜协助吸引，见左主支气管处有一巨大凝血块，右主支气 管有少量血性分泌物，经过多次下镜吸引，将凝血块清除，并 伸入各叶支气管内吸引残血。约15min 后，患者生命体征平稳， SpO %：98 ～99%，意识清醒，听诊双肺呼吸音，左肺有很大改 2 善，可听到呼吸音，右肺呼吸音基本清音。拔管后，患者生命 体征平稳，SpO %：98 ～99%，Bp:130/80mmHg,心率80 次/分， 2 嘱其咳嗽，未见明显血性痰液。观察 10min 后，病情平稳，安 返术后观察室。两天后拔除闭式引流管，一周后转入化疗科， 患者生命体征均平稳。 [讨论] SVC （Subclavian Vein Catheterization ）锁骨 下静脉穿刺臵管术是一项基本的临床操作技术，是急诊抢救和 危重手术的创伤性血流动力学监测，以及临床输血、输液、扩 容、输注全静脉营养液，甚至安装临时起搏器的前提。锁骨下 静脉途径具有位臵固定、休克状态下不易塌陷、刺激性小、患 者活动受限小、不易发生静脉血栓、臵管时间长等优点。然而 在穿刺和臵管的过程中，各种并发症常有发生，应给予高度重 视。锁骨下静脉穿刺术常见并发症有误入锁骨下动脉、气胸、 2 血胸、导管相关性败血症等，国外报告总并发症发生率共约 [2] [3] 5% ，我国国内报告 250 例锁骨下中心静脉穿刺术并发症发 生率为5.6%，其中局部渗血、血肿5例（2%），误穿动脉4例 （1.6%），气胸2例（0.8%），局部红肿感染2例（0.8%），心 率失常 1例（0.4%）。气胸、血气胸是锁骨下静脉穿刺臵管中 常见又极可能导致严重后果的并发症。多因操作不当，进针角 度过陡所致，给予胸腔闭式引流术后缓解。由于锁骨下静脉和 动脉距离近、伴行途径长，误穿动脉机会较大，特别是当穿刺 部位的局部血管解剖不熟悉的情况下，在患者血压高、凝血功 能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险较大。一些个