泰州市基本医疗保险参保人员意外伤害医保结算（报销）备案登记表.pdf

附件 2 泰州市基本医疗保险参保人员意外伤害 医保结算 （报销）备案登记表 接诊医疗机构: 泰州市人民医院 病区及床号: 住院号： 参保人员姓名： 身份证号码： 参保人员单位： 联系电话： 家庭地址： 医疗保险类型：城镇职工□ 城乡居民（含学生）□ 参保地：市本级□ 海陵□ 高港□ 姜堰□ 泰兴□ 靖江□ 兴化□ 市外□ 是否报110：是□ 否□ 是否报120：是□ 否□ 是否涉及第三人责任：是□ 否□ 是否属于工伤：是□ 否□ 受伤时间： 年 月 日 时 分，就诊时间： 年 月 日 时 分 受伤地点：（详细地址） 工作场所□ 上下班途中□ 学校□ 其他地点□ 受伤经过： 参保人员签字： （如参保人员无法签字，由代理人代签） 代理人姓名 （签字）： 与参保人员关系： 代理人身份证号码： 联系电话： 定点医疗机构意见： 医生填写： □意外伤害与主诉一致 □意外伤害与主诉不一致 □其他 原因 医生签章： 病区盖章： 医保办盖章： 日期： 1 附件 3 意外伤害医保结算 （报销）告知书 一、以下情形基本医疗保险基金不予支付： 1.属于工伤，应当从工伤保险基金支付或者由用人单位负担的； 2.有第三人责任，应当由第三人 （相关责任单位或责任人）负担的； 3.应当由公共卫生负担的； 4.在境外就医的； 5.基本医疗保险制度规定的其他不予支付的费用。 二、参保人员发生意外伤害，不存在以上基本医疗保险基金不予支付情形的， 可以直接联网进行医保结算，否则不可联网进行医保结算，超过第三人责任部分 的医疗费用可到医保经办机构报销。 三、《社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保 险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以 上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （特别提示：骗取医保基金按照 《刑法》第266条诈骗公私财物罪处理。） 提醒：根据 《法律援助法》规定，凡是家庭人均月收入低于我市最低工资标 准的人员，请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔 偿，可以向法律援助中心申请援助，获得免费的律师法律服务。进城务工人员请 求工伤事故人身损害赔偿的，免予核查经济困难状况。 如需获得法律援助，请微信扫描右侧二维码，关注 “法治泰州” 微信公众号，在 “法律服务”栏选择 “法律援助”，即可查询本市法律 援助机构的地址、电话等联系方式或在线申请法律援助。如您不便使 用智能手机，可以拨打泰州市法律援助中心电询。 意外伤害医保结算 （报销）确认书 （以下内容请在横线上完整抄写） 本人已认真阅读并完全理解以上告知书内容，承 诺备案登记内容属实，本次意外伤害无第三人责任， 也不属于工伤，确认进行医保结算 （报销）医疗费用。 如有不符，本人及家属愿意无条件主动退回医保基金 并承担相应的法律责任。 参保人员签字： （如参保人员无法签字，由代理人代签） 代理人姓名 （签字）： 与参保人员关系： 代理人身份证号码： 联系电话： 日期： 2