泰州市零售药店申报基本医疗保险定点协议申请表.pdf

泰州市零售药店申报基本医疗保险 定点协议申请表 零售药店名称 社会保障号 药品经营许可证号 药品经营许可证 药品经营许可证 发证时间 到期时间 统一社会信用代码 药店成立时间 法定代表人 法人代表身份证号 法人联系方式 邮政编码 执业许可行政部门 经济类型 是否设立医保非医保 / 营业地址行政区划 专区，并有明确标示 企业负责人 联系方式 质量负责人 药店地址 药店用房建筑面积 套内实际使用面积 是否经营中药饮片 医保目录内药品计划 经营品种数量 （不含 单位用房性质 中药饮片） 是否建立药品进销 近 年是否按时足额 1 存信息系统 缴纳社保费 近 年内有无行政 近 年内有无药品质 1 1 处罚记录 量方面违法行为 执业药师 人 从业药师 人 其他药师 人 药师总数 人 执业中药师 人 从业中药师 人 24 小时服务方式： 24 小时服务 24 小时服务电话： 工作人员参加社会 总人数 参保人数 保险情况 参保情况说明 已设主要管理制度、 工作台帐名称 申请日期及时间： 年 月 日 时 分 本单位承诺：所有申报的资料全部真实完整、合法、有效，如因 违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担 责任。 单位承诺 法人签字： 单位公章：