泰州市基本医疗保险转外就医备案表.pdf

泰州市基本医疗保险转外就医备案表 姓名 性别 出生日期 参保类别 职工医保□ 居民医保□ 身份证证件号码 省社会保障卡号 单位名称 联系电话 转入地区 __________省______________市 （转入就诊医院必须为就医地医保定点医疗机构） 临床诊断 病情摘要 经治医生： 年 月 日 医院意见 医院签章： 年 月 日 参保地经办机构意见： 经办人： 审批人： 年 月 日 温馨提示： （1）按国家政策要求，参保人转外就医备案到就医地，转入就诊医院必须为就医地医保定点医疗 机构。参保人在转外就医地就医时，非就医地医保定点医疗机构的医疗费用回参保地不予报销。此 《转外备案表》需在入院前申请办理，若病情紧急可在入院时间后七日内联系参保地经办机构备案有 效。 （2）转外备案有效后医疗费用可以在就医地联网院端直接刷省卡结算 （省外联网结算执行就医地 目录、参保地政策；省内联网结算执行参保地目录、参保地政策）。在就医地医保定点医疗机构由患 者垫付的，就医结束或者出院后，住院病人凭省社会保障卡携转诊手续 （复印件）、出院小结原件及 复印件、医疗费用明细清单原件及复印件、医院收费票据原件到所属医保经办机构审核，按相关政策 报销。 （3）转外就医备案有效后一年内有效，有效期内患者可持省卡在就医地所有联网资质医院直接 刷卡结算。超过一年转外就医备案手续须重新申请办理。 （4）此表一式两份，医保经办部门、参保人各一份。 祝早日康复，生活愉快！联系电话：市本级0523海陵区0523高港区： 0523姜堰区0523 以上温馨提示参保人已阅读并知晓， 参保人签字：