泰州异地长期居住人员个人承诺书.pdf

异地长期居住人员个人承诺书 姓名 性别 联系电话1 身份证号 联系电话2 参保地 就医地 人员类别 ○异地安置退休人员 ○异地长期居住人员 ○常驻异地工作人员 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（以下简称 “长期居住人员”）指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。办理备案 后，可在备案的就医地所有异地就医联网医疗机构和定点零售药店就医购 药，并实现联网直接结算。“长期居住人员”备案满6个月的允许撤销备案， 未满6个月的原则上不允许撤销备案。泰州异地就医参保人注意事项：1.此 告知事项 承诺备案仅限于表内的三种人员，“异地长期居住人员”不含在泰州市境内 正常在单位在职工作人员。2.此承诺备案异地长期居住人员申请多地备案 时，不可使用承诺制备案，需提供有效长期居住相关资料。3.咨询电话：泰 州市市本级：0523海陵区：0523高港区：0523- 姜堰区：0523泰兴市：0523靖江市： 0523兴化市：0523 本人确因工作或居住需要前往异地城市，但因无法即时提供异地居住证 承诺事项 明材料，现以个人信用为担保，申请办理异地就医备案。 本人承诺： （一）本人已阅知并同意参保地告知事项和承诺事项的全部内容，并承诺属于适用情 形； （二）如有不实，本人愿意承担相关法律责任和失信后果；【相关行为纳入信用信息共 享平台或其他相关信息公开系统，暂停医疗费用联网结算等】 （三）本人已知晓基本医疗保险相关政策，异地就医过程愿意遵守相关规定； （四）上述承诺是本人真实意思的表示。 本人签字： 年 月 日 说明：本表由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。