老年患者非心脏手术围术期心肌损伤的处理指南.pptx

老年患者非心脏手术围术期心肌损伤的处理指南前言随着我国社会老龄化速度加快，接受外科手术和麻醉的老年患者不断增多，老年患者因其年龄、并存疾病、多重用药等情况，导致术前评估变得复杂。相比年轻人，老年人群术前普遍面临围术期心脏并发症的风险。在接受非心脏手术的患者中，围术期心肌缺血性损伤的发生率约为13%~18%，心肌梗死发生率约为0.1%~5.0%。近年来，美国、加拿大及欧洲麻醉学会相继发布了围术期心血管风险及心肌损伤防治的临床指南。我国也发布了《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）》。但是，目前没有针对老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治最新进展的总结与临床指南，对于老年患者术前评估和检查、围术期用药、术中管理和围术期心脏损伤的治疗方法尚存在争议。非心脏手术围术期心肌损伤/心梗的定义心肌损伤是指由心肌缺血引起的心肌细胞受损伴血清肌钙蛋白浓度升高，血清肌钙蛋白T（TnT）浓度峰值≥0.03 ng∕ml，并排除非心脏缺血病因（如脓毒症等）引起的血清TnT浓度升高。心肌梗死诊断标准：血清肌钙蛋白浓度高于99%参考值上限（URL），且至少符合以下标准之一：1.心肌缺血的临床症状。2.心电图有新发的显著ST段或T波改变或左束支传导阻滞。3.心电图的病理性Q波出现进展。4.影像学或超声心动图的证据表明新的心肌损伤或新的局部室壁运动异常。5.血管造影或尸检确定冠状动脉内存在血栓（推荐级别：A+，94.12%，A，2.94%，A-，2.94%，证据等级：高质量）。术前心血管风险的评估对于术前心血管风险，应评估患者术前是否存在高血压、冠状动脉疾病、瓣膜疾病、心律失常及患者的体能状态，活动性心脏病的患者需先进行内科治疗，稳定后才能行择期手术，推荐参照老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程（见图1）。（推荐级别：A+，79.41%，A，17.65%，A-，2.94%，证据等级：中等质量）。术前心血管风险的评估术前心脏相关的检查推荐常规行十二导联心电图检查以提高围术期心脏风险评估水平。（推荐级别：A+，88.24%，A，8.82%，A-，2.94%，证据等级：高质量）。如有条件，推荐术前常规测定血浆BNP或Nˉ末端脑钠肽前体（NTˉproBNP）浓度以提高围术期心脏风险评估水平（如表6）。（推荐级别：A+，73.53%，A，23.53%，A-，2.94%，证据等级：高质量）。术前心脏相关的检查术前心脏相关的检查对于接受高危非心脏手术的老年患者，推荐使用超声心动图来提高围术期心脏风险评估水平，但是对于接受低中危手术的患者，不推荐常规使用。如果患者既往存在严重心脏疾病（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病）、严重肺动脉高压等，在术前应该完善超声心动图检查以进一步了解心脏疾病的类型和程度。（推荐级别：A+，55.88%；A，35.29%；A-，5.88%；D-，2.94%；证据等级：低质量）。术前心脏相关的检查在进行非心脏手术前，不推荐常规使用冠状动脉计算机断层造影（CCTA）来提高围术期心脏风险评估水平。但是对于高危患者，术前可使用CCTA进行风险评估。（推荐级别：A+，73.53%；A，23.53%；D，2.94%；证据等级：中等质量）。在进行非心脏手术前，不推荐常规使用运动负荷试验、心肺运动试验、药物负荷超声心动图或药物负荷放射性核素显像来提高围术期心脏风险评估水平。（推荐级别：A+，85.29%；A，14.71%；证据等级：低质量）。术前药物减少心血管风险在进行非心脏手术前，不推荐启动阿司匹林治疗来预防围术期心血管事件，对于正在接受阿司匹林治疗且血栓风险为中高危的患者，建议手术期间继续服用阿司匹林，对于正在使用氯吡格雷的患者，建议至少提前3 d停药，术后24 h恢复使用，对于已放置冠状动脉裸金属支架的患者，若6周内必须行手术，建议围术期继续抗血小板治疗，对于已放置冠状动脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入12个月后再行手术，若在6个月内必须行手术，建议围术期继续抗血小板治疗（神经外科、椎管内以及心血管手术，应与手术团队协商），对于高出血风险的手术，抗血小板治疗应当权衡手术出血和血栓风险，（推荐级别：A+，79.41%，A，14.71%，A-，5.88%，证据等级：高质量）。术前药物减少心血管风险在进行非心脏手术前，不推荐术前预防性使用β肾上腺素能受体拮抗剂，但是对于长期服用β肾上腺素能受体拮抗剂的患者，建议在围术期持续接受β肾上腺素能受体拮抗剂治疗。（推荐级别：A+，94.12%，A，5.88%，证据等级：高质量）。不推荐术前使用α2肾上腺素能受体激动剂来预防围术期心血管事件。（推荐级别：A+，82.35%，A，14.71%，A-，2.94%，证据等级：高质量）。对于长期服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗