老年患者术后肺部并发症防治的策略.pptx

老年患者术后肺部并发症防治的策略PPC的发生率及危害术后肺部并发症（PPC）是引起围手术期患者死亡的重要原因，肺不张、支气管炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、气胸、胸腔积液、呼吸功能不全都是常见的PPC。PPC发生率远比心血管系统并发症发生率高，可以占到术后各种严重并发症的三分之一。?全世界每年进行的外科手术超过2.3亿例，其中，2,600万高风险手术的PPC对手术患者的发病率和死亡率产生巨大的影响。一项于2014年发表的系统性回顾和荟萃分析提示，我国每年严重PPC约27万例，PPC本身增加住院患者死亡率、增加医疗资源消耗、延长重症监护病房（ICU）逗留时间、延长机械通气时间、延长住院时间、增加医疗费用，且胸外科术后肺损伤和死亡率更高。麻醉方式对PPC发生率的影响患者因素、麻醉因素、手术因素共同作用和影响PPC的发生率。2016年，Anesthesiology分别发表了两项研究，一项是探讨减少肺部外科手术后死亡率的麻醉方式的多中心随机对照研究，另一项是吸入麻醉剂对成人PPC发生率影响的系统荟萃分析。两项研究结果均表明，全身麻醉是PPC的独立危险因素，其他危险因素包括手术时间＞2小时、上腹部手术、吸烟史、体重指数（BMI）＞25kg/m2、年龄≥80岁。既然全身麻醉方式无法替代，那么与全身麻醉息息相关的气道管理质量的提升是否能有效降低PPC的发生率呢？实施保护性通气策略降低PPC发生率机械通气相关性肺损伤包括气压伤（肺内压过高导致的肺损伤）、容积伤（肥胖过度膨胀导致的直接损伤）、不张伤（肺泡膨胀不全或肺萎陷导致的肺损伤）、生物伤（炎性介质产生并释放至肺组织）。现阶段的保护性通气策略涵盖麻醉用药、小潮气量通气、个体化设定呼气末正压（PEEP）数值、设定驱动压、手法肺复张等内容。实施保护性通气策略可否降低PPC发生率，我们来看部分循证医学证据。实施保护性通气策略降低PPC发生率小潮气量?　Ary Serpa Neto等人于2012年发表在JAMA的荟萃分析提示，小潮气量通气与患者更好的转归相关；Ary Serpa Neto等人于2015年发表在Anesthesiology、纳入2,127例病例的系统性回顾和荟萃分析也提示，低潮气量可以降低PPC发生率。但是小潮气量通气一定会带来二氧化碳蓄积的问题，因此是否实施小潮气量通气也存在争议。Dharshi Karalapillai等人于2020年发表在JAMA的随机对照研究，在接受大型手术的成人患者中比较术中低潮气量和常规潮气量（设定PEEP数值相同）后得出结论，两组患者术后7天内的PPC发生率并没有显著差异；2021年，Anesthesiology同样刊文，小潮气通气与降低PPC发生率之间不存在联系。实施保护性通气策略降低PPC发生率是否实施小潮气量通气为何存在分歧意见？这是因为简单地依据公斤体重数值设定潮气量而不考虑患者的其他因素（例如肺顺应性、肺容量等），带来的结局并不相同。现阶段，更多学者推荐应用电阻抗断层扫描（EIT）实时监测通气效果。目前推荐的参数设定为双肺通气时潮气量为6~8ml/kg、单肺通气时潮气量为6ml/kg、依照理想体重计算潮气量，以及单纯使用小潮气量通气是不合理的，应该联合使用PEEP。实施保护性通气策略降低PPC发生率?PEEP?　设置PEEP可以维持肺的开放，防止肺泡塌陷，避免由于肺泡周期性塌陷引起而产生的剪切力伤，因此，设置PEEP的最终目标是避免肺泡塌陷、避免肺泡过度膨胀、最小化死腔。如何设置PEEP也存在很多争议：与低PEEP（0~2mmHg）相比，高PEEP与PPC发生率没有相关性（Anesthesiology，2015）；在开腹手术中低潮气量通气时，设定高PEEP数值并没有降低PPC发生率（Lancet，2014）；实施保护性通气策略降低PPC发生率在肥胖患者中设置高PEEP增加肺复张比例，但是与低PEEP相比，并不降低PPC发生率；Sérgio M等人在Anesthesiology刊文提出应当在EIT指导下个体化设置PEEP的重要性；T. Kiss等人在2,378例单肺通气患者中进行PROTHRO研究，探讨高PEEP结合肺复张与低PEEP不结合肺复张对PPC发生率的影响，研究正在进行中，期待他们的研究结果。胸科手术PEEP的最佳推荐为EIT指导或者经食道气囊导管测定跨肺压，或者依据驱动压滴定PEEP，而不能依据经验设置PEEP。实施保护性通气策略降低PPC发生率?驱动压?　驱动压是肺内气体流动的真正动力，驱动压≥13cmH2O是PPC的危险因素之一。术中设置高PEEP值及其导致的高驱动压与PPC发生相关（Lancet Respir Med，2016）；一项于2016年发表在The Lancet、纳入2,679例患者的荟萃分析表明，驱动压是PP