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个体咨询预约登记表 学年度 第 学期 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 学号 学院及专业 学生宿舍 栋 室 年级 来源 农村 城市 乡镇 手机 QQ 紧急联系人电话 与本人关系 紧急联系人姓名 因故休学 有 无 身体疾病 有 无 家庭情况 父健在 母健在 建议根据您的空档时间段 周次 ：第 周 预约时间安排及期望 所预约时段，任意时段皆可 星期一: 18:00-19:00 □ 19:00-20:00 □ 所预约时段，任意老师皆可 星期二： 18:00-19:00 □ 19:00-20:00 □ 所预约时段，指定或回避老师 星期三： 18:00-19:00 □ 19:00-20:00 □ 指定老师：（排序） 星期四： 18:00-19:00 □ 19:00-20:00 □ 星期五： 18:00-19:00 □ 19:00-20:00 □ 回避老师：（排序） 其他时间： 来访 原因 1.自行前来 5.老师转介 2.同学介绍 6.老师陪伴 3.同学陪伴 7.其他人陪伴 4.中心预约 8.其他 请简要陈述来访动机和期望 来访主题（可多选） 1.自我探索与成长 8.情绪困扰 2.学习问题 9.生理健康状况 3.转专业辅导 10.生涯规划和未来 4.学校生活问题 11.心理测验实验与解释 5.家庭问题 12.性别认同和同性恋 6.感情问题 13.精神科治疗问题 7.人际关系 14.其他（ ） 近期遭遇事件（可多选） 1.亲友丧失 7.严重学业受挫 2.失恋 8.较大财产损失 3.求职受挫 9.遭遇车祸或其他灾难 4.意外怀孕或流产 10.严重生理疾病 5.激烈人际冲突 11.自杀未遂 6.人身遭受侵犯 12.其他重大压力事件