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心理普查跟进访谈提纲记录表 学生姓名： 学号： 班级： 访谈员： 访谈时间： 第一部分 一般适应状态 初步判断 *入学以来，你感觉适应吗？ *生活方面有什么不习惯的吗？ 记录： 学生适应情况，及当前的认知和情感。 适应 1.很适应 3.一般 5.适应不了 *学习上觉得压力大吗？ 记录： 压力 1.小、很轻松 3.一般 5.大、受不了 *最近两周的心情怎么样呢？（很快乐、开心，或比较愉快、平静，或有点小烦恼，还是很烦恼、很痛苦，包括愤怒、绝望、抑郁等） 记录： 情绪状态 （可与测评中第一题进行核实） 如果不适应/有烦恼，最烦恼的事情是什么？ *程度如何？（自己还能调整/快受不了了，需要帮助） *持续时间 *是否严重影响自己的学习、生活？ 记录： 该生认为事情严重程度： 1.不严重 3.有点严重 5.很严重 情感： 1.没烦恼 3.有点烦恼 5.烦恼、无法自拔 *你和老师、同学还有舍友相处怎么样呢？ *和舍友的作息时间一致吗？有冲突吗？ 记录： 学校人际交往 1.好 3.一般 5.不好 *最近一个月，睡眠怎么样？（晚睡，易惊醒） 记录： 睡眠 1.好 3.一般 5.不好 第二部分 社会支持系统 *入学以来经常跟父母联系吗？ *你家里的氛围一般是怎么样的？如不舒服，能否谈一谈具体情况？ （1.温暖 2.比较温暖 3.一般 4.不太舒服 5.很不舒服） *小时候是否有过寄养经历？ 记录： 家庭支持是否充足 1.少 3.一般 5.多 （可与测评22-32、45题进行核实，如有阳性试题应具体询问） *你有好朋友吗？这些朋友是否亲密，要好？ （1.没有朋友 2.有朋友但是不太亲密 3.有几个亲密、要好的朋友） 记录： 朋友支持是否充足？ 1.少 3.一般 5.多 （可与测评46题进行核实，如有阳性试题应具体询问） 第三部分 感知和应对方式 *人总有不顺心的时候，当你不如意、郁闷时，你会做什么？ *曾经有过以下行为吗？（想大哭，大声喊叫，砸东西，割自己，报复，离家出走，死了算了） 记录： 冲动性 1.不冲动 3.一般 5.非常冲动 （可与测评35题进行核实） *在媒体上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么事情？（那个人可能压力太大，那个人可能想报复别人，那个人可能一时冲动，不能理解） 记录： 对自杀的态度 1.排斥 2.有点排斥 3.矛盾 4.有点接受 5.接受 （可与测评96题进行核实） *你曾经想过自杀这件事吗？（1.从来没有 2.偶尔出现短暂的自杀想法 3.有时会出现较长事件的自杀想法 4.经常会出现持续的自杀想法 5.这个年头整天萦绕在脑中） 记录： 自杀意念 1.从来没有 2.很小时候有过 3.一年前有过 4.一年内有过 5.一直都有 （可与测评93-95题进行核实） *你曾经想过结束自己生命的方法吗？（1.没想过 2.想过怎样自杀比较好，但没制定出具体细节 3.已制定具体计划 4.我曾经尝试过自杀的行为） *你现在是如何看待当时哪个想要伤己的自己呢？ 记录： 自杀计划 1.弱 5.强 （可与测评42题进行核实） 第四部分 测评的特定事件 测评报告中显示出 （曾确诊精神疾病/接受过心理咨询或治疗/有性创伤/有身体疾病），可以具体说说吗？ 记录： 对于测评报告中其他阳性回答，如上述未涉及，可酌情展开讨论。 咨询师意见 警戒：启动危机干预； 高危：曾患心理疾病，建议继续就医； 追踪：与学生商议愿意接受咨询； 关注：不紧急，与学生商议，不愿接受咨询，建议学院关注。 正常